卵巢癌合并腹腔转移个案护理

卵巢癌合并腹腔转移个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，56岁，已婚已育，育有1子，无吸烟、饮酒史，月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，52岁绝经。家族史：母亲患有乳腺癌，父亲体健，无其他恶性肿瘤家族史。因“下腹部胀痛3月余，加重伴腹胀1周”于202X年X月X日入院，门诊以“卵巢恶性肿瘤伴腹腔转移？”收入妇科肿瘤病房。（二）现病史患者3月前无明显诱因出现下腹部持续性胀痛，无放射痛，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，未予重视及治疗。1周前上述症状加重，出现明显腹胀，夜间不能平卧，伴乏力、活动后气促，体重3月内下降约5kg，遂至我院门诊就诊。门诊腹部超声提示“腹腔大量积液，盆腔不均质包块（约6.5cm×5.8cm），考虑卵巢来源恶性肿瘤可能”；肿瘤标志物检测示CA1251280U/ml（正常参考值0-35U/ml），为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神萎靡，睡眠差（每日睡眠时间约4小时），大便干结（每3-4天1次），小便量减少（每日约800ml）。（三）既往史高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性肝病、肾病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史；否认输血史。（四）身体评估入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，身高158cm，体重48kg，BMI19.2kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²，接近下限）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌（睑结膜、甲床苍白），皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹围98cm，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，移动性浊音（+），肠鸣音减弱（约3次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑；宫颈光滑，无接触性出血；子宫前位，萎缩，质地中等；子宫后方可触及一约7cm×6cm大小包块，质硬，活动度差，压痛（+）；双侧附件区增厚，压痛（+）；三合诊示直肠子宫陷凹可触及多个质硬结节，直径约0.5-1.0cm，压痛（+），无触血。（五）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞6.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65.3%（正常50-70%），血红蛋白92g/L（正常115-150g/L，轻度贫血），血小板215×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；生化检查示谷丙转氨酶35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶42U/L（正常13-35U/L，轻度升高），总蛋白58g/L（正常65-85g/L），白蛋白28g/L（正常40-55g/L，中度低蛋白血症），尿素氮5.6mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），肌酐78μmol/L（正常44-133μmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常96-108mmol/L）；肿瘤标志物示CA1251280U/ml，CA19985U/ml（正常0-37U/ml），CEA6.2ng/ml（正常0-5ng/ml）。腹水检查：腹腔穿刺抽取腹水2800ml，腹水常规示外观淡黄色浑浊，比重1.020，李凡他试验（+），有核细胞计数1200×10⁶/L，其中找到腺癌细胞；腹水生化示总蛋白35g/L，葡萄糖3.2mmol/L，乳酸脱氢酶280U/L（高于血清水平）。影像学检查：盆腔增强CT示子宫后方见不规则软组织肿块，大小约6.8cm×5.9cm，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，考虑卵巢恶性肿瘤；腹腔内见多发大小不等结节影，最大约2.5cm×2.0cm，位于肝周、脾周及肠系膜根部，考虑腹腔转移；腹腔内见大量液性低密度影，提示腹腔积液；胸部CT示双肺未见明显转移灶，心影大小正常，胸腔未见积液。病理检查：腹水细胞学检查提示腺癌细胞，结合临床及影像学表现，确诊为卵巢高级别浆液性癌（ⅢC期，合并腹腔转移）。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与卵巢癌肿瘤侵犯盆腔组织、腹腔转移灶压迫周围器官及腹水牵拉腹膜有关临床表现：患者主诉下腹部胀痛，NRS疼痛评分6分，夜间疼痛加重，影响睡眠，每日睡眠时间不足4小时，改变体位时疼痛无明显缓解。（二）体液过多（腹腔积液）：与卵巢癌合并腹腔转移导致腹膜渗出增加、低蛋白血症致胶体渗透压降低有关临床表现：腹部膨隆，腹围98cm，移动性浊音（+），患者诉腹胀明显，不能平卧，活动后气促，每日尿量约800ml，低于正常范围。（三）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤慢性消耗、腹水压迫胃肠道致消化吸收功能下降、食欲减退有关临床表现：3月内体重下降5kg，BMI19.2kg/m²，白蛋白28g/L，血红蛋白92g/L，患者诉乏力、食欲差，每日进食量较前减少1/3，大便干结。（四）焦虑：与对卵巢癌预后不确定、担心化疗副作用及治疗费用、害怕疾病进展影响生活质量有关临床表现：患者精神紧张，情绪低落，反复向医护人员询问“我的病还能治吗？”“化疗会不会很痛苦？”，入睡困难，易醒，SAS焦虑自评量表评分65分（中度焦虑）。（五）有感染的风险：与机体抵抗力下降（贫血、低蛋白血症）、腹腔穿刺操作、长期卧床致局部皮肤受压有关潜在临床表现：可能出现体温升高（>37.3℃）、血常规白细胞及中性粒细胞升高、腹腔穿刺点红肿热痛、肺部感染（咳嗽、咳痰）或压疮。（六）知识缺乏：与对卵巢癌合并腹腔转移的疾病知识、化疗方案、腹水护理要点及并发症预防措施不了解有关临床表现：患者及家属对化疗药物的副作用及应对方法不清楚，不知道腹水引流后如何自我护理，饮食、休息安排不合理，对定期复查的项目及时间不明确。三、护理计划与目标（一）慢性疼痛护理目标患者入院72小时内下腹部胀痛缓解，NRS疼痛评分控制在3分以下，夜间睡眠改善，每日睡眠时间达到6-8小时，能自主改变体位，疼痛对日常生活影响减轻。（二）体液过多（腹腔积液）护理目标患者入院1周内腹腔积液减少，腹围降至90cm以下，腹胀症状缓解，能平卧休息，活动后气促消失，每日尿量恢复至1500-2000ml，电解质维持在正常范围（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L）。（三）营养失调护理目标患者住院期间营养状况逐步改善，每周体重增加0.5kg，出院时体重达到50kg，白蛋白升至32g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上，乏力症状减轻，食欲恢复正常，每日进食量达到1500-1800kcal，大便通畅（每日1次）。（四）焦虑护理目标患者入院1周内焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或无焦虑），精神状态改善，能主动与医护人员沟通病情及治疗方案，对治疗恢复信心，入睡困难、易醒症状消失，睡眠质量提高。（五）感染预防护理目标患者住院期间无感染发生，体温维持在36.0-37.2℃，血常规白细胞及中性粒细胞在正常范围，腹腔穿刺点无红肿热痛及渗液，无压疮、肺部感染、泌尿系统感染等并发症。（六）知识缺乏护理目标患者出院前能掌握卵巢癌合并腹腔转移的疾病知识、化疗常见副作用及应对措施、腹水引流后自我护理要点、合理饮食及休息方法，能正确复述定期复查的项目（肿瘤标志物、腹部超声、血常规、生化）及时间（出院后1周、2周、1个月）。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛护理疼痛评估：入院后每4小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况，建立疼痛护理单。入院当日首次评估NRS评分6分，夜间22:00评估NRS评分7分，疼痛较白天加重。药物镇痛干预：根据WHO三阶梯镇痛原则，遵医嘱给予氨酚羟考酮片（5mg/片）1片口服，每6小时1次；用药后2小时复查NRS评分降至4分，疼痛缓解不明显，遵医嘱调整为氨酚羟考酮片1片联合布洛芬缓释胶囊（0.3g/粒）1粒口服，每6小时1次。同时告知患者药物服用时间及注意事项，避免漏服或过量服用；观察药物副作用，患者用药后出现轻微恶心，遵医嘱给予甲氧氯普胺片（5mg/片）1片口服，每日3次，用药1天后恶心症状缓解；用药第3天，患者NRS评分降至2分，夜间能连续睡眠7小时，遵医嘱维持当前镇痛方案至出院。非药物镇痛干预：①体位护理：协助患者采取半坐卧位或侧卧位，在腰背部、腹部垫软枕，减轻腹部张力及腹水对腹膜的牵拉，缓解疼痛；避免平卧位，防止腹水压迫加重疼痛。②放松疗法：每日上午10点、下午4点各指导患者进行1次放松训练，包括深呼吸（缓慢吸气5秒，屏气3秒，缓慢呼气7秒）、渐进式肌肉放松（从脚部开始，依次收缩、放松各肌肉群，每个部位持续5秒），每次训练20分钟，同时播放舒缓音乐（如《高山流水》），转移患者注意力。③环境干预：保持病室安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，夜间关闭不必要的灯光，减少外界刺激，为患者创造舒适的疼痛缓解环境。（二）体液过多（腹腔积液）护理腹水监测：每日晨空腹、排便后测量腹围（以脐部为中心，水平绕腹一周）、体重，记录24小时出入量（包括饮水量、进食量、静脉输液量、尿量、腹水引流量）。入院第1天腹围98cm，体重48kg，24小时出入量：入量1800ml，出量800ml（尿量）；入院第7天腹围88cm，体重49kg，24小时出入量：入量2000ml，出量1800ml（尿量1600ml，腹水引流200ml）。腹腔穿刺放液护理：患者入院第2天，因腹胀明显不能平卧，遵医嘱行腹腔穿刺放液术。①术前护理：向患者及家属解释穿刺目的、过程、配合要点及风险（如出血、感染、低血压），签署知情同意书；术前嘱患者排空膀胱，测量生命体征（T36.7℃，P90次/分，R21次/分，BP132/83mmHg）；准备穿刺用物（腹腔穿刺包、2%利多卡因、50ml注射器、引流袋、碘伏、无菌纱布），协助患者取半坐卧位，定位穿刺点（脐与左髂前上棘连线中外1/3处）。②术中护理：配合医生进行皮肤消毒、铺无菌巾、局部麻醉，穿刺针进入腹腔后连接引流袋，缓慢放液（速度约50ml/min），避免放液过快导致腹压骤降。放液至1500ml时，患者诉轻微头晕，立即减慢放液速度，给予吸氧（2L/min），3分钟后头晕缓解；本次共放腹水2800ml，放液后拔出穿刺针，局部按压5分钟，无菌纱布覆盖固定，观察穿刺点无渗血。③术后护理：协助患者卧床休息2小时，每30分钟监测1次生命体征（共4次），均平稳；观察穿刺点情况，术后24小时无渗液；遵医嘱给予白蛋白20g静脉滴注，补充胶体渗透压，滴注过程中无过敏反应。利尿剂使用护理：遵医嘱给予螺内酯片（20mg/片）1片口服，每日2次，联合呋塞米片（20mg/片）1片口服，每日1次。用药前告知患者药物作用（促进腹水排出）及副作用（电解质紊乱、脱水）；每日监测电解质，入院第4天复查血钾3.4mmol/L（低于正常），遵医嘱给予氯化钾缓释片（0.5g/片）1片口服，每日3次，同时指导患者食用香蕉、橙子、菠菜等含钾丰富食物；入院第7天复查电解质，血钾3.6mmol/L，恢复正常。体位与活动指导：指导患者卧床时采取半坐卧位，减轻腹水对膈肌的压迫，改善呼吸；每日协助患者床上翻身3-4次，避免长期卧床致压疮；腹水减少后（腹围<90cm），鼓励患者床边站立、缓慢行走，每次15-20分钟，每日2-3次，逐渐增加活动量，改善活动耐力。（三）营养失调护理营养评估与计划：入院后采用SGA主观全面评定法评估患者营养状况为C级（严重营养不良），结合实验室指标，制定每日1500-1800kcal、蛋白质58-72g的营养方案。饮食指导：①食物选择：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋（每日1-2个，蒸蛋为宜）、牛奶（每日250ml，无乳糖型）、鲈鱼（每日100g，清蒸）、鸡胸肉（每日50g，剁碎煮粥）、豆腐（每日50g）、菠菜（每日100g，煮软）、苹果（每日1个，去皮）；主食选择小米粥、软面条（每日200-250g），避免油腻、辛辣、生冷食物。②进食方式：少食多餐（每日5-6餐），每餐200-300ml，餐前避免饮水，餐后30分钟再饮水；烹饪时注重色香，如菜肴中加少量葱蒜提味，改善食欲。肠内营养支持：入院前3天，患者每日进食量不足1000kcal，遵医嘱给予肠内营养制剂（能全素，每100g含热量450kcal、蛋白质19g），100g冲调200ml口服，每日3次；患者口服后无腹胀、腹泻，第5天进食量增至1200kcal，肠内营养减至每日2次，第7天进食量达1500kcal，停用肠内营养。对症支持：患者贫血（Hb92g/L），遵医嘱给予琥珀酸亚铁片（0.1g/片）1片口服，每日3次，联合维生素C片（0.1g/片）1片口服，促进铁吸收；告知患者服用铁剂后大便变黑为正常现象，减轻担忧；入院第10天复查Hb98g/L，第14天升至102g/L；每周测量体重，入院第7天49kg，第14天50.5kg。（四）焦虑护理心理评估与沟通：入院时SAS评分65分，与患者沟通了解其焦虑原因（担心预后、化疗副作用、费用）。每日安排30分钟单独沟通，倾听患者诉求，用通俗语言解释疾病知识（如卵巢癌ⅢC期化疗有效率约60%）、化疗方案（紫杉醇+卡铂，21天1周期，共6-8周期）及副作用应对措施（如恶心用止吐药、脱发可戴假发），减轻恐惧。家庭支持动员：与患者丈夫沟通，告知其患者心理状态，鼓励其多陪伴（即使工作繁忙，可通过视频通话沟通），给予情感支持；指导家属协助患者进食、翻身，参与护理过程，增强患者归属感；入院第5天，家属增加陪伴时间后，患者焦虑情绪明显缓解。放松与信心建立：每日指导患者进行15分钟正念冥想训练，帮助专注当下；分享卵巢癌康复案例（如同病房患者化疗后病情稳定），邀请康复患者视频交流；入院第7天SAS评分降至50分，第14天降至40分，患者能主动询问化疗安排，对治疗有信心。（五）感染预防护理体温与感染监测：每日测量体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），记录体温变化，若体温>37.3℃及时复查血常规；患者住院期间体温均在36.0-37.2℃，血常规白细胞及中性粒细胞正常。皮肤黏膜护理：①口腔护理：每日早晚用生理盐水清洁口腔，餐后温开水漱口，观察口腔黏膜无溃疡；②皮肤护理：每日用温水清洁皮肤，腹部、骶尾部垫软枕，每2小时翻身1次，预防压疮；③穿刺点护理：术后每日用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤（直径5cm），更换无菌纱布，术后3天穿刺点愈合良好，无红肿。呼吸道与泌尿系统护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每日腹式呼吸训练3次（每次10分钟），预防肺部感染；指导患者多饮水（每日1500-2000ml），保持会阴部清洁，每日温水清洗2次，无泌尿系统感染症状。无菌操作：各项护理操作（静脉穿刺、腹腔穿刺）严格遵守无菌规程，戴无菌手套，消毒皮肤，避免医源性感染。（六）知识缺乏护理疾病与治疗知识宣教：采用口头讲解+宣传手册+视频的方式，介绍卵巢癌病因、临床表现、化疗方案（紫杉醇+卡铂）及复查重要性（每2-3个月查肿瘤标志物、腹部超声）。化疗副作用宣教：化疗前详细介绍恶心、呕吐（化疗前30分钟用昂丹司琼）、脱发（化疗后1-2周出现，结束后再生）、骨髓抑制（每周查血常规，白细胞低用升白针）等副作用及应对措施。自我护理与出院指导：①腹水护理：告知出院后腹胀加重及时就诊，避免自行处理；②饮食休息：坚持高蛋白饮食，保证每日7-8小时睡眠，适当散步；③用药指导：按时服用降压药、补铁药，不可自行停药；④复查计划：出院后1周查血常规、生化，2周查腹围、体重，1个月查盆腔CT、肿瘤标志物；留下医护人员联系方式，方便咨询。患者出院前能正确复述所有知识要点。五、护理反思与改进（一）护理效果