卵巢囊肿合并感染个案护理报告

卵巢囊肿合并感染个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，32岁，已婚，育有1子（2022年足月顺产），职业为公司行政职员，无烟酒嗜好，否认药物及食物过敏史。身高162cm，体重55kg，BMI20.9kg/m²，营养状况中等。（二）主诉与现病史患者因“下腹部胀痛伴发热3天，加重1天”于2025年X月X日入院。3天前无明显诱因出现下腹部持续性隐痛，无放射痛，伴发热，最高体温38.7℃，自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”后体温暂降至37.5℃，但腹痛未缓解。1天前腹痛加重为阵发性绞痛，体温升至38.9℃，伴乏力、食欲减退，无恶心呕吐、无阴道异常出血及分泌物增多，遂至我院门诊就诊。门诊检查结果：血常规示白细胞计数（WBC）12.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比（Neu%）85.6%，C反应蛋白（CRP）68mg/L；经阴道妇科超声示左侧卵巢区探及6.5cm×5.8cm×4.2cm无回声区，边界清，囊壁增厚（厚约0.3cm），内透声差，可见细密点状回声，CDFI示囊壁少许血流信号，子宫及右侧附件未见异常。门诊以“左侧卵巢囊肿合并感染”收入院。（三）既往史与个人史既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无腹部手术史，无输血史，否认肝炎、结核等传染病史。月经婚育史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经，末次月经2025年X月X日。25岁结婚，配偶体健，无流产史。家族史：父母体健，无遗传病及肿瘤病史。（四）入院时综合评估生理评估生命体征：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，步入病房，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性可，无脱水征。腹部检查：下腹部稍膨隆，左侧下腹部压痛明显，反跳痛（±），肌紧张（±），未触及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。妇科检查：外阴已婚已产式，无红肿；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中、色白、无异味；宫颈光滑，无举痛；子宫前位，正常大小，质地中等，活动可，无压痛；左侧附件区可触及6cm×5cm大小包块，质地软，边界清，活动差，压痛明显，右侧附件无异常。实验室检查：血常规WBC12.8×10⁹/L，Neu%85.6%，淋巴细胞百分比12.3%，血红蛋白128g/L，血小板235×10⁹/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，尿素氮4.2mmol/L，血肌酐68μmol/L；凝血功能正常；尿常规无异常。影像学检查：腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾无异常，腹腔无积液；妇科超声同门诊结果。心理评估患者因突发腹痛发热，担心病情严重程度及手术风险，害怕术后影响生育，出现明显焦虑情绪。采用焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），频繁向护士询问“囊肿会不会癌变”“手术疼不疼”“术后多久能恢复上班”，对治疗方案存在担忧。社会评估患者家庭关系和睦，配偶及父母愿意全程陪护，家庭经济状况良好，无医疗费用压力；单位已批准病假，无工作顾虑；患者对疾病知识了解较少，主要信息来源为网络，存在认知偏差。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题：（一）体温过高相关因素：卵巢囊肿合并感染引发机体炎症反应。临床表现：入院时体温38.9℃，PCT0.8ng/ml，CRP68mg/L，伴乏力、精神萎靡。（二）急性疼痛（下腹部）相关因素：囊肿压迫周围组织及炎症刺激腹膜。临床表现：下腹部持续性胀痛伴阵发性绞痛，VAS疼痛评分7分，左侧下腹部压痛明显。（三）焦虑相关因素：缺乏疾病知识，担心病情严重程度、手术风险及术后恢复。临床表现：SAS评分58分，频繁询问病情，精神紧张，睡眠质量下降（入院当晚睡眠时间仅4小时）。（四）知识缺乏相关因素：未接受过卵巢囊肿合并感染相关健康教育，信息来源不科学。临床表现：询问“囊肿感染会不会危及生命”“手术要不要切除卵巢”“术后会不会留疤”，对术前准备及术后护理流程不了解。（五）有感染加重的风险相关因素：感染未完全控制，手术创伤可能增加感染机会。临床表现：目前WBC及中性粒细胞百分比升高，囊肿囊壁增厚、内透声差，存在炎症扩散风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者体温48小时内降至37.5℃以下，住院期间维持在36.0-37.2℃，CRP、PCT水平逐渐下降。患者下腹部疼痛VAS评分24小时内降至4分以下，3天内降至2分以下，疼痛频率减少。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动配合治疗护理，每日睡眠时间≥6小时。患者能说出卵巢囊肿合并感染的常见病因、治疗主要措施及术前注意事项，知识掌握率达80%以上。患者感染未加重，WBC、Neu%、CRP等炎症指标无升高，无腹痛加剧、高热不退等新症状。（二）长期目标（住院期间至出院）患者感染得到有效控制，炎症指标恢复正常，顺利完成手术治疗，无感染相关并发症（如盆腔脓肿、切口感染）。患者术后疼痛得到有效缓解，VAS评分维持在2分以下，能自主进行日常活动（如翻身、下床行走）。患者焦虑情绪消失，SAS评分＜50分，对疾病预后有信心，能积极参与术后康复。患者熟练掌握术后饮食、活动、切口护理及复查知识，知识掌握率达90%以上。患者术后7-10天顺利出院，出院1个月内无病情复发，生活质量恢复至患病前水平。四、护理过程与干预措施（一）基础护理环境护理：安排单人病房，保持温度22-24℃、湿度50-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟（避免对流风直吹）；夜间开启地灯，减少光线干扰；每日更换床单被套，保持床单位清洁干燥，为患者创造舒适休息环境。饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的流质/半流质饮食，如鸡蛋羹、瘦肉粥、蔬菜粥、鲜榨橙汁等，每日蛋白质摄入量约82.5-110g（按1.5-2.0g/kg体重计算）；鼓励患者每日饮水2000-2500ml，促进炎症介质排泄；避免辛辣、油腻食物（如辣椒、油炸食品），防止加重胃肠道负担；若患者食欲差，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注（每日1次），补充营养。休息与睡眠护理：指导患者卧床休息，采取半卧位（床头抬高30°），减轻腹部张力以缓解疼痛；避免腹部按压及剧烈活动，防止囊肿破裂或扭转；睡前协助温水擦浴、泡脚，播放轻柔音乐，若因疼痛影响睡眠，遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服（入院当晚服用后，睡眠时间延长至6.5小时）；每日评估睡眠质量，调整护理操作时间（如晨间护理安排在7:30后，避免过早打扰）。病情监测：建立护理记录单，每4小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次，体温＞38.5℃时每1-2小时监测1次；每2小时评估腹痛部位、性质、VAS评分并记录；观察意识状态、皮肤弹性及尿量（每日记录尿量，保持在1500ml以上）；每日复查血常规、CRP，关注炎症指标变化，发现异常（如WBC升高、血压下降）及时报告医生。（二）症状针对性护理体温过高护理物理降温：患者体温38.5-38.9℃时，采用32-34℃温水擦浴腹股沟、腋窝、颈部等大血管处，擦浴时间15-20分钟，擦浴后擦干皮肤、保暖；额头放置冰袋（毛巾包裹，防止冻伤），每次30分钟，间隔1小时重复；降温期间观察面色、脉搏，若出现寒战立即停止。药物降温：物理降温1小时后体温仍＞38.5℃，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每8小时1次，24小时不超过3次），用药后30-60分钟测体温，记录降温效果；若出汗较多，及时更换衣物，补充温开水或淡盐水，防止脱水。病因控制：遵医嘱给予头孢曲松钠2g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注（每日1次，滴注时间≥30分钟），联合甲硝唑注射液0.5g静脉滴注（每日2次）；输液时严格无菌操作，选择右侧前臂粗直血管穿刺，固定牢固；观察药物不良反应，如患者用药第2天出现轻微恶心，告知医生后调整甲硝唑滴注速度（从60滴/分降至40滴/分），症状缓解；每日复查炎症指标，入院第3天血常规WBC降至8.2×10⁹/L，Neu%72.3%，CRP35mg/L。急性疼痛护理疼痛评估：每2小时用VAS量表评估疼痛，记录评分、性质及诱发因素；观察疼痛时的非语言信号（如辗转反侧、按压腹部），全面掌握疼痛情况。非药物镇痛：指导患者深呼吸训练（鼻吸3秒、屏气1秒、口呼5秒，重复10-15次）、渐进式肌肉放松（从脚部开始收缩-放松各肌肉群，每个部位5秒收缩、10秒放松），每日3次，每次15分钟；协助调整半卧位，腰部垫软枕减轻腹部张力；用40-45℃热水袋热敷腹部（毛巾包裹），每次20分钟，每日2次，促进局部血液循环。药物镇痛：VAS评分≥4分时，遵医嘱给予间苯三酚注射液80mg+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注（每日1次），用药后30分钟评估，入院第2天患者VAS评分降至3分，疼痛频率减少。（三）专科护理术前护理（入院第3天手术）术前评估：协助完成心电图（心率88次/分，窦性心律）、胸部X线片（双肺纹理清晰，无异常）、凝血功能（PT11.5秒，APTT32.6秒）等检查；评估手术区域皮肤（左侧下腹部无破损、感染）；确认非月经期，排除手术禁忌。术前准备：①皮肤准备：术前1日备皮（范围上至剑突下、下至大腿上1/3、两侧至腋中线，含会阴部），动作轻柔避免刮伤，备皮后协助全身沐浴；术前晚及术晨用0.05%聚维酮碘溶液阴道冲洗（各1次），冲洗时动作轻柔，避免损伤黏膜。②胃肠道准备：术前12小时禁食、4小时禁饮；术前晚给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温开水，指导2小时内饮完，促进肠道排空，患者当晚排便4次，粪便为清水样；术前晨复查腹部超声，示肠道无明显胀气。③物品准备：准备腹带、一次性尿垫，协助更换手术服，去除首饰交由家属保管；术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射（镇静）、阿托品0.5mg肌内注射（减少呼吸道分泌物），用药后观察无头晕、口干等不适。术前宣教：讲解手术方式（腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除术）、时间（约1.5小时）、麻醉方式（全身麻醉）；告知术前禁食禁饮、避免佩戴义齿等注意事项；指导术后有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次）、床上翻身及下床活动方法；邀请术后恢复良好的患者分享经验，缓解患者对手术的恐惧。术后护理（手术时间：入院第3天10:00-11:40）生命体征监测：术后返回病房，取去枕平卧位，头偏向一侧防呕吐误吸；连接心电监护仪，每30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次，连续6小时（术后体温37.3℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压112/70mmHg，血氧99%）；6小时后改为每1小时监测1次，连续12小时，生命体征平稳。切口护理：手术切口共3处（脐部1cm、左下腹0.5cm、右下腹0.5cm），每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒2次，观察有无渗血、渗液；术后第1天左下腹切口有少量淡红色渗血，用无菌纱布压迫5分钟止血，更换敷料；术后第5天切口愈合良好，无红肿、硬结，术后第7天拆线。胃肠道护理：术后禁食禁饮，待肛门排气后（术后22小时排气）逐渐恢复饮食：先给予温开水（50ml），无不适过渡到米汤（100ml），术后第2天进食小米粥、鸡蛋羹，术后第3天过渡到普通饮食；观察有无腹胀，术后第2天患者出现轻微腹胀，协助顺时针按摩腹部（每次15分钟，每日3次），指导床上翻身活动，12小时后腹胀缓解。活动指导：术后6小时协助翻身、屈伸四肢（每2小时1次）；术后12小时协助坐起（床边停留5分钟），无头晕再站立（5分钟）；术后24小时鼓励下床行走（病房内缓慢行走10分钟，每日3次）；术后第3天患者可自主行走20分钟，无乏力、心慌；指导避免剧烈运动（术后1个月内），防止切口裂开。（四）心理护理焦虑缓解：每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，耐心倾听顾虑，用通俗语言解释病情（如“囊肿是良性的，感染通过抗生素和手术能控制，不会危及生命”“手术只剥除囊肿，保留卵巢，不影响以后生育”）；告知治疗进展（如“今天炎症指标下降了，说明感染在好转”“手术很顺利，囊肿已经切除”）；指导放松训练，每日1次，每次15分钟，入院第3天患者SAS评分降至45分，睡眠质量改善（每日睡眠时间7小时）。术后心理支持：术后患者因切口疼痛情绪低落，主动协助洗漱、进食；讲解术后恢复过程（如“切口7天就能拆线，1个月就能恢复正常工作”）；鼓励家属多陪伴，给予情感支持，术后第4天患者情绪明显好转，能主动与护士交流康复计划。（五）健康教育疾病知识教育：用图文手册讲解卵巢囊肿病因（内分泌、遗传、生活习惯）、感染临床表现（腹痛、发热）及治疗原则（抗生素+手术）；纠正错误认知（如“囊肿感染不会癌变”“腹腔镜手术切口小，疤痕不明显”），确保患者理解。术前教育：告知各项检查目的（如血常规看感染情况、心电图评估心肺功能）、术前准备重要性（如皮肤准备防切口感染）；指导术前配合要点（如麻醉时深呼吸），减轻患者对手术的陌生感。术后教育：①饮食：强调从流质到普通饮食过渡，避免辛辣产气食物；②活动：说明早期活动的好处（促肠蠕动、防血栓），指导不同时间段活动量；③切口：告知保持切口干燥，若出现渗液、红肿及时就医；④用药：指导术后口服头孢呋辛酯片0.25g（每日2次，共7天），不可自行停药；⑤复查：告知出院后1个月、3个月、6个月复查妇科超声及血常规，若出现腹痛、发热及时就诊。出院教育：指导规律作息（避免熬夜）、个人卫生（术后1个月内淋浴，禁盆浴）、情绪调节（适当散步、听音乐放松）；告知生育相关知识（术后3个月可咨询医生评估备孕），消除患者对生育的担忧。五、护理反思与改进（一）护理效果评价症状控制：患者入院48小时体温降至37.1℃，住院期间维持在36.3-37.2℃；出院时复查血常规WBC6.5×10⁹/L，Neu%68.2%，CRP8mg/L，PCT0.1ng/ml，炎症指标正常；腹痛VAS评分术后3天降至1分，无疼痛不适。手术与恢复：患者顺利完成腹腔镜手术，术中出血量20ml，术后无并发症；术后22小时排气，24小时下床活动，7天切口拆线出院；出院时能独立完成日常活动，精神状态良好。心理与知识：出院时SAS评分42分（正常），患者对疾病预后有信心；通过健康教育，