慢性鼻泪管阻塞合并急性泪囊炎个案护理

慢性鼻泪管阻塞合并急性泪囊炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，农民，因“右眼溢泪5年，加重伴红肿热痛3天”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现右眼溢泪，遇风或情绪激动时症状加重，曾在当地卫生院诊断为“慢性泪囊炎”，给予“左氧氟沙星滴眼液”滴眼后症状稍有缓解，但反复发作。3天前患者右眼内眦部出现红肿，伴明显疼痛，自行热敷后症状未改善，红肿范围逐渐扩大，波及右侧面颊部，伴发热、头痛，体温最高达38.9℃，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性鼻泪管阻塞合并急性泪囊炎”收入眼科病房。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无烟酒嗜好，无粉尘、化学物质接触史。家族史：无遗传病及传染病史。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现右眼溢泪，晨起时右眼内眦部有少量黏液性分泌物，无明显疼痛、红肿。曾在当地卫生院就诊，行泪道冲洗提示“右眼鼻泪管阻塞”，诊断为“慢性泪囊炎”，给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/日，症状缓解后自行停药。此后溢泪症状反复发作，尤其在感冒、劳累后明显。3天前患者劳累后出现右眼内眦部红肿，伴胀痛，自行用热毛巾热敷，每次15分钟，2次/日，症状未缓解。次日红肿范围扩大至右侧眼睑及面颊部，疼痛加剧，呈持续性胀痛，伴流泪增多，分泌物变为黄绿色脓性，同时出现发热、头痛，体温38.5℃，自行服用“布洛芬缓释胶囊0.3g”后体温降至37.8℃，但眼部症状无改善。今日晨起体温再次升高至38.9℃，右眼疼痛剧烈，影响睡眠及进食，遂来我院门诊。门诊查体：右眼视力0.6，左眼视力1.0；右眼内眦部皮肤红肿、隆起，触痛明显，可触及一约1.5cm×2.0cm大小硬结，边界不清，压痛（+++），结膜充血（++），角膜透明，前房深浅正常，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏；左眼未见明显异常。门诊血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比15.2%。门诊以“慢性鼻泪管阻塞合并急性泪囊炎”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。（三）护理评估1.全身评估：体温38.7℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，右侧面颊部轻度红肿。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。2.局部评估：右眼视力0.6，左眼视力1.0。右眼内眦部皮肤明显红肿、紧张，范围约2.0cm×2.5cm，局部皮温升高，触诊可触及一约1.5cm×2.0cm大小硬结，质地较硬，边界不清，压痛剧烈（+++），未见皮肤破溃及脓性分泌物溢出。右眼结膜混合充血（++），球结膜轻度水肿，角膜透明，前房深度正常，房水清亮，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底检查未见明显异常。左眼眼部检查未见异常。泪道冲洗：右眼冲洗液完全反流，伴大量黄绿色脓性分泌物溢出；左眼冲洗通畅，无反流及分泌物。3.辅助检查评估：血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.3%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比15.2%（正常参考值20-40%），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白130g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。C反应蛋白（CRP）：35mg/L（正常参考值0-10mg/L）。降钙素原（PCT）：0.5ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。4.心理社会评估：患者为农民，文化程度较低，对疾病知识了解甚少，因眼部疼痛、发热及担心疾病预后而表现出焦虑、紧张情绪。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗，但同样对疾病认识不足，希望得到详细的疾病指导及护理。患者家庭经济条件一般，担心治疗费用过高。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与右眼急性泪囊炎引起的局部炎症刺激有关依据：患者主诉右眼内眦部及面颊部持续性胀痛，疼痛评分7分（采用数字疼痛评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），查体见右眼内眦部红肿、硬结，压痛（+++）。（二）体温过高：与急性泪囊炎引起的全身炎症反应有关依据：患者入院时体温38.7℃，门诊血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高。（三）有感染扩散的风险：与局部炎症未控制、细菌毒力强有关依据：患者右眼急性泪囊炎症状明显，局部红肿范围较大，伴脓性分泌物，血常规提示感染指标升高，若炎症未及时控制，可能扩散至眼眶周围组织，引起眼眶蜂窝织炎，严重时可导致颅内感染。（四）焦虑：与眼部疼痛、发热、担心疾病预后及治疗费用有关依据：患者精神萎靡，表情紧张，反复询问病情及治疗效果，家属也表现出担忧情绪。（五）知识缺乏：与患者文化程度低、对慢性鼻泪管阻塞合并急性泪囊炎的疾病知识及自我护理方法不了解有关依据：患者既往未系统治疗，自行停药及不恰当热敷，对疾病的病因、治疗方案、护理要点及预防复发知识缺乏。（六）睡眠形态紊乱：与右眼疼痛、发热及焦虑情绪有关依据：患者主诉因眼部疼痛及发热，近3天睡眠质量差，每晚睡眠时间不足4小时，易醒。三、护理计划与目标（一）总体目标患者入院后通过积极的治疗与护理，眼部炎症得到控制，疼痛缓解，体温恢复正常，未发生感染扩散，焦虑情绪减轻，掌握疾病相关知识及自我护理方法，睡眠质量改善，顺利出院。（二）具体目标1.患者入院24小时内疼痛评分降至4分以下，72小时内降至2分以下。2.患者入院48小时内体温恢复至37.3℃以下，且持续稳定。3.患者住院期间眼部红肿范围逐渐缩小，无眼眶周围组织感染及颅内感染征象。4.患者入院3天内焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通，了解疾病治疗进展。5.患者出院前能复述慢性鼻泪管阻塞合并急性泪囊炎的病因、治疗方法、护理要点及预防复发措施。6.患者入院3天内每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠质量改善。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.眼部病情观察：密切观察患者右眼内眦部红肿范围、皮温、硬结大小及压痛程度变化，记录分泌物的颜色、性质及量。每2小时观察1次，并用文字详细记录。若发现红肿范围扩大、硬结变软、出现波动感或皮肤破溃流脓，提示可能形成脓肿，及时报告医生。同时观察右眼视力、结膜充血、角膜透明度、瞳孔变化等情况，警惕炎症波及角膜或眼眶引起严重并发症。2.生命体征监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，体温超过38.5℃时每1小时测量1次，并记录于体温单上。观察患者有无寒战、头痛、恶心、呕吐等全身症状，若出现体温持续升高不退或全身症状加重，提示感染可能加重或扩散，及时报告医生处理。3.实验室指标监测：遵医嘱及时复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标，观察指标变化趋势，评估炎症控制情况。若指标持续升高或无明显下降，提示治疗效果不佳，及时协助医生调整治疗方案。（二）用药护理1.抗生素治疗护理：遵医嘱给予静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日1次，联合甲硝唑注射液0.5g，每日2次抗感染治疗。用药前严格执行三查七对制度，询问患者过敏史，头孢曲松钠需做皮肤过敏试验，阴性后方可使用。输液过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、胸闷、呼吸困难等过敏反应，若出现过敏症状，立即停止输液，遵医嘱给予抗过敏治疗。同时观察输液部位有无红肿、疼痛、渗液等情况，防止药液外渗。2.局部用药护理：遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每2小时1次；红霉素眼膏涂眼，每晚1次。滴眼时指导患者取坐位或仰卧位，头偏向患侧，拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上，滴药后闭眼5-10分钟，并按压内眦部3-5分钟，以减少药物经鼻泪管吸收，降低全身不良反应。涂眼膏时，用无菌玻璃棒蘸取少量眼膏，轻轻送入下结膜囊内，避免玻璃棒碰伤角膜。用药前检查药液是否澄清、有无过期，滴药时严格执行无菌操作，防止交叉感染。3.退热止痛护理：当患者体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服退热，或采用温水擦浴等物理降温措施。温水擦浴时重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前、腹部及足底，防止引起不适。用药后观察体温变化及出汗情况，及时更换汗湿的衣物，保持皮肤干燥清洁，防止受凉。对于眼部疼痛明显者，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服止痛，观察用药后疼痛缓解情况，记录疼痛评分变化。4.降压药护理：患者有高血压病史，继续遵医嘱服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次。指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。每日监测血压2次，观察血压变化，若血压波动较大，及时报告医生调整治疗方案。（三）疼痛护理1.物理止痛：在急性炎症早期（发病48小时内），避免热敷，防止炎症扩散，可给予冷敷缓解疼痛。用无菌纱布包裹冰袋，敷于右眼内眦部，每次15-20分钟，每日3-4次，注意避免冻伤皮肤。发病48小时后，当炎症得到初步控制，可改为热敷，促进局部血液循环，减轻炎症反应，缓解疼痛。用热毛巾或热水袋热敷，温度以40-45℃为宜，每次15-20分钟，每日3-4次，热敷时注意观察皮肤情况，防止烫伤。2.心理干预止痛：与患者进行积极沟通，倾听其主诉，给予心理安慰和支持。向患者解释疼痛的原因及缓解方法，分散其注意力，如指导患者听轻音乐、看报纸、与家属聊天等，减轻疼痛感知。3.舒适护理：保持病室环境安静、整洁，光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%，为患者创造良好的休息环境。协助患者采取舒适的体位，避免压迫患眼，减轻疼痛。（四）眼部护理1.眼部清洁：患者右眼有脓性分泌物，每日用无菌生理盐水棉签轻柔擦拭眼部分泌物，保持眼部清洁。擦拭时从内眦向外眦方向擦拭，避免来回擦拭，防止感染扩散。每次擦拭后更换棉签，严格执行无菌操作。2.避免挤压患眼：告知患者及家属不可用手挤压右眼内眦部硬结，防止细菌进入血液引起颅内感染等严重并发症。护理操作时也应避免用力按压患眼。3.眼部休息：指导患者减少用眼时间，避免长时间看手机、电视等，防止眼部疲劳，促进炎症恢复。保证充足的睡眠，避免熬夜。（五）体温护理1.降温护理：当患者体温升高时，根据体温情况采取相应的降温措施。体温在38.5℃以下时，给予物理降温，如额头贴退热贴、温水擦浴等；体温超过38.5℃时，遵医嘱给予药物降温。降温过程中密切观察患者的意识、面色、四肢温度等情况，防止出现虚脱。2.补液护理：发热患者出汗较多，应鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000mL，以补充水分，促进毒素排出。若患者进食困难或出汗过多，遵医嘱给予静脉补液，维持水、电解质平衡。3.饮食护理：给予患者清淡、易消化、高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，如米粥、面条、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，增强机体抵抗力。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，防止加重炎症。（六）心理护理1.建立良好的护患关系：护理人员主动与患者及家属沟通交流，态度和蔼可亲，耐心解答患者提出的问题，给予患者关心和体贴，增强患者对医护人员的信任。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解慢性鼻泪管阻塞合并急性泪囊炎的病因、发病机制、治疗方案、护理要点及预后情况，让患者了解疾病的相关知识，减轻因未知而产生的焦虑情绪。3.情绪疏导：鼓励患者表达自己的感受，对于患者的焦虑、紧张情绪给予理解和同情，并给予积极的心理暗示，告知患者只要积极配合治疗，疾病会逐渐好转，增强患者战胜疾病的信心。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和安慰，帮助患者缓解焦虑情绪，共同配合治疗。（七）睡眠护理1.创造良好的睡眠环境：保持病室安静，避免噪音干扰；调节病室光线，夜间使用柔和的夜灯；保持病室温度和湿度适宜，为患者创造舒适的睡眠条件。2.睡前护理：指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。可给予患者温水泡脚、听轻音乐等放松措施，促进睡眠。3.疼痛和体温管理：及时控制患者的疼痛和体温，避免因疼痛和发热影响睡眠。若患者夜间疼痛明显或体温升高，及时给予相应的处理。4.用药辅助：若患者经上述措施后睡眠仍未改善，遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮片2.5mg口服，观察用药后睡眠情况及有无不良反应。（八）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解慢性鼻泪管阻塞合并急性泪囊炎的常见病因，如鼻泪管狭窄或阻塞、细菌感染等，告知患者积极治疗鼻腔疾病，如鼻炎、鼻窦炎等，可预防本病的发生。2.用药指导：指导患者出院后继续遵医嘱使用滴眼液和眼膏，告知患者药物的用法、用量、注意事项及疗程，不可自行停药或增减药量。教会患者正确的滴眼方法，强调滴药时的无菌操作。3.眼部护理指导：告知患者出院后保持眼部清洁，避免用手揉眼，防止感染。急性炎症消退后，可进行泪道冲洗，遵医嘱定期复查泪道情况。若出现眼部溢泪、红肿、疼痛等症状，应及时就诊。4.生活指导：指导患者养成良好的生活习惯，注意休息，避免劳累；保持饮食清淡，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物；适当进行体育锻炼，增强机体抵抗力。5.复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月到医院复查，复查项目包括视力、眼部检查、泪道冲洗等，以便医生了解疾病恢复情况，及时调整治疗方案。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者住院期间，护理人员密切观察眼部病情及生命体征变化，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，患者入院后第2天，护理人员发现其右眼红肿范围略有扩大，及时报告医生，医生根据情况增加了抗生素的用量，有效控制了炎症的发展。2.用药护理规范：严格执行三查七对制度和无菌操作原则，在使用头孢曲松钠前认真做皮肤过敏试验，输液过程中密切观察有无不良反应，确保了用药安全。同时，详细指导患者正确的滴眼方法，提高了用药效果。3.心理护理到位：护理人员主动与患者及家属沟通交流，耐心解答患者的疑问，给予心理支持和安慰，有效减轻了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度不够：在对患者进行健康指导时，虽然涵盖了疾病知识、用药、护理等方面，但对于一些细节问题讲解不够深入，如