慢性闭角型青光眼合并角膜水肿个案护理

慢性闭角型青光眼合并角膜水肿个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，农民，因“双眼视物模糊5年，右眼胀痛伴视力骤降3天”于2025年3月10日入院。患者既往高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L。否认药物过敏史，否认外伤、手术史，否认家族性眼部疾病史。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现双眼视物模糊，无眼痛、头痛、虹视等不适，未予重视。2年前在当地卫生院体检时发现双眼眼压偏高（具体数值不详），诊断为“双眼慢性闭角型青光眼”，予“布林佐胺滴眼液tid”滴眼，患者自觉症状无明显改善，未规律用药及复查。3天前患者情绪激动后出现右眼胀痛，伴同侧头痛、恶心，视物模糊明显加重，自觉眼前有雾状遮挡，无呕吐、发热。昨日在当地医院就诊，测右眼眼压42mmHg，左眼眼压23mmHg，裂隙灯检查示右眼角膜水肿，前房浅，予“甘露醇250ml快速静滴”后症状稍缓解，为求进一步治疗转诊至我院，门诊以“右眼慢性闭角型青光眼急性发作期合并角膜水肿；左眼慢性闭角型青光眼临床前期；高血压2级（很高危组）；2型糖尿病”收入院。（三）入院评估1.身体评估体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。眼部专科检查：右眼视力：手动/眼前，左眼视力：0.3（矫正不提高）。右眼眼压：38mmHg，左眼眼压：21mmHg（非接触式眼压计）。右眼眼睑无红肿，结膜混合充血（++），角膜弥漫性水肿（+++），上皮可见细小水泡，前房轴深约1CT，周边前房消失，虹膜纹理不清，瞳孔呈竖椭圆形散大，直径约5mm，对光反射消失，晶状体皮质轻度混浊。左眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房轴深约1.5CT，周边前房浅（1/4CT），虹膜纹理清，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射迟钝，晶状体皮质轻度混浊。眼底检查：右眼因角膜水肿无法窥清；左眼视盘边界欠清，C/D约0.6，视网膜血管走行尚可，黄斑中心凹反光减弱。2.辅助检查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10⁹/L。空腹血糖：7.2mmol/L。糖化血红蛋白：6.8%。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。眼部B超：右眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离；左眼玻璃体轻度混浊，视网膜平伏。UBM检查：右眼房角关闭（全周），虹膜膨隆，睫状体位置正常；左眼房角狭窄（全周，＜1/4CT），虹膜膨隆。3.心理-社会评估患者文化程度为小学，对疾病认知程度低，因右眼视力骤降及眼痛症状感到焦虑、恐惧，担心视力无法恢复。家庭经济条件一般，子女均在外务工，由老伴陪同入院，缺乏疾病相关照护知识，希望得到详细的健康指导。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：右眼胀痛伴头痛与右眼眼压急剧升高有关患者入院时主诉右眼胀痛明显，VAS疼痛评分7分，伴同侧头痛，结合右眼眼压38mmHg，高于正常范围（10-21mmHg），可明确此护理问题。眼压升高导致眼球壁张力增加，刺激眼内神经末梢，引起眼部疼痛，疼痛可放射至同侧头部。（二）感知觉紊乱：右眼视力下降（手动/眼前）与右眼角膜水肿、眼压升高导致视神经受压及视网膜血液循环障碍有关患者右眼视力由既往模糊降至手动/眼前，检查示右眼角膜弥漫性水肿（+++），眼压38mmHg，角膜水肿导致光线折射异常，同时高眼压压迫视神经，影响视神经传导功能，进而导致视力急剧下降。（三）焦虑与担心视力恢复情况、疾病预后及住院环境陌生有关患者因突发视力骤降及眼痛，对疾病预后不确定，表现为精神萎靡、烦躁不安，主动询问“我的眼睛还能好吗”，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒，符合焦虑的临床表现。（四）知识缺乏：缺乏慢性闭角型青光眼的疾病知识、用药注意事项及自我管理技能与患者文化程度低、未接受系统健康指导有关患者既往确诊青光眼后未规律用药及复查，入院时对青光眼的发病机制、诱发因素、治疗方法及并发症等知识不了解，不清楚滴眼液的正确使用方法，未掌握眼压监测的自我观察要点。（五）有受伤的风险与右眼视力严重下降导致视物不清有关患者右眼视力仅为手动/眼前，对周围环境的感知能力下降，在活动过程中易发生碰撞、跌倒等意外受伤事件，尤其是在夜间或光线昏暗环境下风险更高。（六）潜在并发症：视神经萎缩、虹膜粘连、白内障加重、高眼压性黄斑病变与长期眼压控制不佳有关患者慢性闭角型青光眼病史5年，长期眼压偏高且未规律治疗，高眼压持续压迫视神经，易导致视神经萎缩；前房浅、虹膜膨隆可能引起虹膜与晶状体前囊粘连；高眼压还可能加速晶状体混浊，导致白内障加重；同时高眼压可影响黄斑区血液循环及代谢，引发高眼压性黄斑病变。（七）潜在并发症：低血糖、低血压与患者糖尿病、高血压病史，使用降糖、降压药物有关患者有2型糖尿病及高血压病史，长期口服降糖、降压药物，若饮食不规律、药物剂量调整不当或运动量突然增加，可能出现低血糖（表现为头晕、心慌、出冷汗等）或低血压（表现为头晕、乏力等）症状。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者右眼胀痛及头痛症状缓解，VAS疼痛评分降至3分以下，右眼眼压控制在21mmHg以下。2.患者右眼角膜水肿程度减轻，视力有所改善，至少能辨认指数/30cm。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，夜间睡眠时长达到6小时以上。4.患者能说出慢性闭角型青光眼的常见诱发因素及2种常用降眼压药物的名称。5.患者住院期间未发生跌倒、碰撞等受伤事件。（二）长期目标（入院4天至出院）1.患者右眼眼压稳定在10-21mmHg，角膜水肿消退，视力稳定在0.05以上。2.患者掌握青光眼滴眼液的正确使用方法，能复述自我管理的要点（如定期复查、避免诱发因素等）。3.患者及家属能正确应对疾病，焦虑情绪消失，积极配合治疗与护理。4.患者未发生视神经萎缩、虹膜粘连等并发症，血糖、血压控制在目标范围。5.患者出院时能独立完成日常生活活动，掌握预防受伤的技巧。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预1.眼压监测与控制：遵医嘱每2小时测量一次右眼眼压，直至眼压降至21mmHg以下后改为每日测量2次。予20%甘露醇注射液250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），滴注过程中密切观察患者有无心慌、头晕、尿量异常等不良反应，滴注后记录尿量。给予布林佐胺滴眼液（派立明）tid滴眼，噻吗洛尔滴眼液（噻吗心安）bid滴眼，毛果芸香碱滴眼液（匹罗卡品）q1h滴眼，指导患者正确滴眼方法：取坐位或卧位，头向后仰，拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿部结膜囊内，每次1滴，滴药后闭眼并按压内眦部5-10分钟，避免药液经鼻泪管吸收引起全身不良反应。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用VAS评分法记录，当评分＞4分时及时报告医生。指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听舒缓音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。保持病室安静、光线柔和，避免强光刺激加重眼痛。嘱患者卧床休息，减少头部活动，避免弯腰、低头、咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，以防眼压升高加重疼痛。3.用药效果观察：观察用药后患者眼痛、头痛症状是否缓解，眼压变化情况。若用药后眼压仍持续升高，及时报告医生调整治疗方案。患者入院当天下午16：00测量右眼眼压降至28mmHg，VAS疼痛评分降至5分；入院第2天上午10：00右眼眼压降至18mmHg，疼痛评分降至2分，疼痛症状明显缓解。（二）感知觉紊乱的护理干预1.视力监测：每日评估患者双眼视力变化，记录视力检查结果。观察右眼角膜水肿消退情况，裂隙灯检查角膜透明度变化。遵医嘱给予促进角膜修复的药物，如重组人表皮生长因子滴眼液（金因舒）qid滴眼，滴药时注意无菌操作，避免污染药液。2.眼部护理：保持眼部清洁，避免用手揉眼，防止角膜损伤加重。指导患者避免长时间用眼，减少看电视、玩手机等行为，防止眼睛疲劳。病室物品摆放整齐，避免障碍物，光线充足但不刺眼，为患者创造安全的视觉环境。3.病情观察：密切观察患者有无视力突然变化、眼痛加剧、恶心呕吐等症状，及时发现病情变化。入院第3天，患者右眼角膜水肿减轻（+），视力恢复至指数/30cm；入院第5天，右眼角膜水肿消退，视力恢复至0.05。（三）焦虑的护理干预1.心理沟通：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的感受和担忧，给予情感支持和安慰。向患者介绍疾病的治疗方案、预后情况及成功案例，增强患者治疗信心。使用通俗易懂的语言解释检查结果和治疗措施，避免专业术语过多导致患者理解困难。2.环境适应：向患者介绍病室环境、医护人员及同室病友，帮助患者尽快熟悉住院环境，减少陌生感。保持病室整洁、安静、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，为患者提供良好的休息环境。3.睡眠护理：评估患者睡眠情况，指导患者养成良好的睡眠习惯，如睡前避免饮浓茶、咖啡，避免情绪激动。必要时遵医嘱给予助眠药物，如地西泮片2.5mg睡前口服。入院第2天，患者夜间睡眠时长达到6.5小时，焦虑情绪有所缓解；入院第4天，患者能主动与医护人员交流治疗感受，焦虑情绪基本消失。（四）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、图片展示等方式，向患者及家属介绍慢性闭角型青光眼的病因、发病机制、临床表现、诱发因素（如情绪激动、暗室停留时间过长、过度用眼、便秘等）及并发症。告知患者定期复查的重要性，复查项目包括眼压、视力、裂隙灯、眼底检查等，一般建议每3-6个月复查一次。2.用药指导：详细讲解所用药物的名称、作用机制、用法用量、不良反应及注意事项。示范滴眼液的正确使用方法，让患者及家属反复练习，直至掌握。告知患者按时按量用药，不可自行增减剂量或停药，以免引起眼压波动。例如，噻吗洛尔滴眼液可能引起心率减慢、血压下降，若出现头晕、心慌等症状应及时告知医生；毛果芸香碱滴眼液可能引起瞳孔缩小、视物模糊、调节痉挛等，告知患者用药后避免驾驶或操作精密仪器。3.自我管理指导：指导患者保持良好的生活习惯，如规律作息，避免熬夜；饮食清淡，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，避免便秘；控制饮水量，每次饮水量不超过300ml，避免短时间内大量饮水导致眼压升高；避免情绪激动，保持心情舒畅；避免在暗室停留时间过长，看电视时开室内灯。4.健康教育效果评价：通过提问、回示教等方式评估患者及家属对知识的掌握程度。入院第3天，患者能说出3种诱发因素及2种降眼压药物名称；入院第6天，患者能正确演示滴眼液的使用方法，并复述自我管理要点。（五）有受伤风险的护理干预1.安全环境创设：病室地面保持干燥、清洁，避免水渍；物品摆放固定，不随意更改位置；床栏拉起，防止患者坠床；呼叫器放在患者随手可及的位置，告知患者有需求及时按呼叫器。2.活动指导：嘱患者活动时动作缓慢，避免快速转身、低头等动作。外出时需有家属陪同，避免单独行动。指导患者使用助行器或扶手，增加活动的稳定性。3.跌倒风险评估与预防：采用Morse跌倒风险评估量表对患者进行评估，入院时评分为45分，属于高风险跌倒患者。在患者床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒风险及预防措施。定期巡视患者，每1小时巡视一次，及时协助患者解决需求。患者住院期间未发生跌倒、碰撞等受伤事件。（六）潜在并发症的护理干预1.视神经萎缩、虹膜粘连等并发症的预防与观察：密切监测眼压变化，确保眼压稳定在目标范围。遵医嘱按时用药，观察患者视力、视野变化，定期进行眼底检查，观察视盘C/D比值变化。观察前房情况，注意有无虹膜粘连迹象，如瞳孔变形、对光反射异常等。若发现患者视力突然下降、视野缺损加重或瞳孔异常，及时报告医生处理。2.血糖、血压监测与控制：每日监测空腹血糖及三餐后2小时血糖，记录血糖变化。指导患者合理饮食，控制主食摄入量，避免高糖、高脂食物。遵医嘱按时口服降糖药物，观察有无低血糖反应。每日测量血压2次，观察血压变化，遵医嘱调整降压药物剂量，保持血压稳定。患者住院期间空腹血糖控制在6.2-7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.5mmol/L，血压控制在125-135/75-85mmHg。（七）手术前后的护理（患者入院第6天在局麻下行右眼小梁切除术）1.术前护理：①完善术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，确保手术安全。②心理护理：向患者及家属介绍手术目的、过程、麻醉方式及术后注意事项，减轻患者紧张、恐惧情绪。③眼部准备：术前3天遵医嘱予左氧氟沙星滴眼液（可乐必妥）qid滴眼，预防感染。术前1小时予复方托吡卡胺滴眼液散瞳，术前30分钟予毛果芸香碱滴眼液缩瞳。术前清洁眼部皮肤，剪睫毛，用生理盐水冲洗结膜囊。④全身准备：指导患者术前禁食禁水4小时，更换手术衣，排空大小便。2.术后护理：①病情观察：术后密切观察患者生命体征变化，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压。观察眼部敷料有无渗血、渗液，若渗血较多及时报告医生。监测右眼眼压，术后第一天眼压15mmHg。观察患者有无眼痛、头痛、恶心呕吐等症状，及时发现术后并发症，如浅前房、恶性青光眼等。②眼部护理：保持眼部敷料清洁干燥，避免敷料脱落、污染。指导患者避免揉眼、碰撞眼部，避免剧烈运动。术后第二天打开敷料，予左氧氟沙星滴眼液qid滴眼，妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）qid滴眼，重组人表皮生长因子滴眼液qid滴眼，指导患者正确滴眼，注意先滴抗生素滴眼液，后滴激素类滴眼液，两种滴眼液间隔5-10分钟。③饮食护理：术后给予清淡、易消化饮食，多吃富含维生素的食物，促进伤口愈合。避免辛辣、刺激性食物，避免烟酒。④活动指导：术后卧床休息1-2天，之后可适当下床活动，但避免剧烈运动、弯腰、低头等增加腹压的动作，以防伤口裂开或眼压升高。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院12天，经过积极的治疗与护理，右眼眼压稳定在12-16mmHg，角膜水肿完全消退，视力恢复至0.1；左眼眼压控制在18-20mmHg。患者掌握了青光眼滴眼液的正确使用方法及自我管理要点，焦虑情绪消失，能积极配合治疗与护理。住院期间未发生跌倒、感染、视神经萎缩等并发症，血糖、血压控制良好，顺利出院。（二）存在的问题1.健康教育深度不足：患者文化程度低，对疾病知识的理解和记忆能力有限，虽然能掌握基本的用药方法和自我管理要点，但对疾病的病理生理机制、长期预后及并发症的危害认识不够深入，可能影响患者长期的治疗依从性。2.心理护理的持续性有待加强：住院期间患者焦虑情绪得到缓解，但出院后患者可能因担心视力恢复情况、长期用药等问题再次出现心理波动，目前缺乏出院后的心理随访计划。3.对患者家属的照护指导不够全面：家属作为患者出院后的主要照护者，对患者的饮食管理、用药监督、并发症观察等方面的知识掌握不够全面，可能影响患者出院