2025年医疗质量管理控制情况调查表

2025年医疗质量管理控制情况调查表一、医疗机构基本信息1.机构名称：________________________（请填写全称）2.机构类型：□三级医院□二级医院□一级医院□基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）□专科医院（请注明：________）□其他（请注明：________）3.机构等级：□甲等□乙等□未定级（仅适用于一级医院及以下机构）4.注册床位数：________张；2025年实际开放床位数：________张（日均开放床位数：________张）5.2025年门急诊总量：________人次（其中急诊量：________人次）；出院患者总量：________人次（其中手术/操作量：________台次）；住院患者平均住院日：________天6.在岗卫生技术人员总数：________人（其中医师：________人，护士：________人，药师：________人，检验/影像等医技人员：________人）；卫生技术人员占比：________%（卫生技术人员数/机构总人数）二、医疗质量管理体系建设情况（一）组织架构与职责落实1.本机构是否设立医疗质量管理委员会（或质控领导小组）？□是□否-若是，委员会组成是否涵盖医疗、护理、药学、院感、信息等多部门负责人及临床专家？□是□否-2025年委员会召开专题会议次数：________次；会议主要议题（列举3项核心内容）：①________；②________；③________-委员会是否定期分析全院医疗质量指标并形成改进报告？□是（2025年共形成报告________份）□否2.是否设置独立的医疗质量管理部门（如质控科、医务部质控组等）？□是（专职人员________人，其中具有中级及以上职称________人）□否（若否，质控职能由________部门兼管，兼职人员________人）3.临床科室是否均设立科室质控小组？□是（覆盖________个科室，占比________%）□否（未覆盖科室：________）-科室质控小组组长是否由科主任或副主任担任？□是（占比________%）□否（二）制度与标准建设1.本机构是否依据《医疗质量安全核心制度要点》（2025年版）修订完善内部制度？□是（修订________项，新增________项）□否-重点修订/新增制度（列举3项）：①________；②________；③________2.是否建立医疗质量安全风险预警指标库？□是（包含________类指标，如手术风险、危急值漏报率、非计划再次手术率等）□否3.是否将国家/省级医疗质量控制指标（如国家三级公立医院绩效考核指标、单病种质量指标等）纳入本机构质控体系？□是（纳入________项，占比________%）□否（三）培训与考核1.2025年医疗质量相关培训总场次：________场；参与培训人次：________人（其中新入职人员覆盖率：________%，全员覆盖率：________%）-培训形式：□集中授课□案例讨论□模拟演练□线上学习（请注明主要形式占比：________%）2.是否对核心制度执行情况开展全员考核（如三级查房规范、手术安全核查流程等）？□是（考核通过率：________%，未通过人员复训率：________%）□否三、医疗质量核心制度执行情况（一）三级查房制度1.2025年抽查住院病历________份，其中主任医师（或科主任）查房记录完整率：________%（要求：每周≥2次，记录包含病情分析、诊疗方案调整等）；未达标的主要原因（多选）：□主任门诊/手术任务重□记录模板不规范□重视程度不足□其他：________2.主治医师查房频率达标率（每日≥1次）：________%；住院医师每日查房≥2次的执行率：________%3.是否存在因三级查房不到位导致的不良事件（如病情变化未及时发现）？□是（共________例，已整改措施：________）□否（二）会诊制度1.普通会诊平均响应时间（从申请到到达）：________分钟（要求≤2小时）；急会诊平均响应时间：________分钟（要求≤10分钟）2.多学科会诊（MDT）开展情况：2025年共________例（涉及________个学科组合，如肿瘤、重症等）；患者满意度（问卷评价）：________分（满分10分）3.外院专家会诊备案率（按《医师外出会诊管理暂行规定》）：________%；未备案的主要原因：□紧急抢救□流程繁琐□其他：________（三）手术安全与围手术期管理1.手术安全核查制度执行率（麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前三步核查）：________%；核查记录完整率（包含患者身份、手术部位、器械清点等）：________%2.非计划再次手术率：________%（国家三级医院参考值≤1%）；其中因手术并发症导致的占比：________%；因术前评估不足导致的占比：________%3.围手术期预防用抗菌药物合理率：________%（要求≤30%）；Ⅰ类切口手术预防用药时间≤24小时的比例：________%（四）危急值报告与处置1.2025年全院危急值报告总量：________例（其中检验________例，影像________例，其他________例）；平均报告时间（从发现到通知临床）：________分钟（要求≤30分钟）2.临床科室接到危急值后处置记录完整率（包含处置措施、时间、执行人）：________%；未及时处置的主要原因（多选）：□医护人员知晓不足□患者转运延迟□系统提醒不及时□其他：________3.是否发生因危急值漏报/处置延迟导致的不良事件？□是（________例，改进措施：________）□否四、重点领域质量控制情况（一）急诊与重症医学科（ICU）1.急诊患者分诊准确率（按五级分诊标准）：________%；急诊留观患者平均留观时间：________小时（要求≤24小时）；急诊抢救成功率：________%2.ICU床位数占全院实际开放床位数比例：________%（国家推荐≥2%）；ICU患者平均住院日：________天；非计划转出ICU率：________%3.机械通气患者呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率：________‰；中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发生率：________‰（二）药事管理1.处方审核通过率（通过智能审核+人工复核）：________%；不合理处方主要类型（多选）：□超剂量□配伍禁忌□无指征用药□其他：________2.住院患者静脉输液使用率：________%（国家要求≤50%）；门诊患者静脉输液使用率：________%（国家要求≤10%）3.临床药师参与查房/会诊次数：________次；临床药师干预医嘱有效率（被医生采纳的建议占比）：________%（三）医院感染管理1.医院感染总发生率：________%（国家三级医院参考值≤10%）；其中手术部位感染（SSI）发生率：________%；导管相关尿路感染（CAUTI）发生率：________‰2.手卫生依从性（医护人员实际执行手卫生次数/应执行次数）：________%；手卫生正确率（操作规范符合率）：________%3.医疗废物分类合格率：________%；锐器盒规范使用覆盖率：________%（要求100%）五、患者安全与满意度（一）患者安全目标落实1.患者身份识别正确率（使用两种及以上方式，如姓名+ID号）：________%；手术患者部位标识率（标记手术部位并确认）：________%2.高警示药品管理合格率（专柜存放、标识清晰、双人核对）：________%；住院患者用药错误发生率（每万住院患者）：________例3.住院患者跌倒/坠床风险评估率：________%（入院/病情变化时评估）；跌倒/坠床发生率（每千住院日）：________例；发生后24小时内上报率：________%4.压力性损伤（压疮）风险评估率：________%；院外带入压疮院内发生率：________%；院内获得性压疮发生率：________%（二）患者与医务人员满意度1.住院患者满意度（通过问卷/电话调查）：________分（满分100分）；主要满意项（前3位）：①________；②________；③________；主要不满意项（前3位）：①________；②________；③________（已改进措施：________）2.医务人员对质控工作的满意度（如制度合理性、支持力度等）：________分（满分100分）；认为需改进的方面（多选）：□培训形式□考核标准□资源支持□其他：________六、质量数据管理与信息化应用1.是否接入省级/国家级医疗质量控制平台？□是（数据上传频率：________，2025年上传数据________条）□否（若否，原因：________）2.本机构医疗质量数据采集方式：□人工填报□系统自动抓取□混合模式（请注明自动抓取占比：________%）；数据准确性抽查合格率（抽取________条数据核对）：________%3.是否应用医疗质量智能分析系统（如实时监测指标异常、自动生成改进建议）？□是（覆盖________类指标，预警准确率：________%）□否（若否，是否有建设计划：________）七、存在问题与改进计划1.2025年医疗质量管理中存在的主要问题（限3项）：①________________________；②________________________；③________________________2.针对上述问题已采取的改进措施（需具体）：①________________________；②________________________；③_____________________