健康信念模型与慢性病自我管理融合

健康信念模型与慢性病自我管理融合演讲人04/应用场景：基于健康信念模型的慢性病自我管理差异化实践03/实践路径：健康信念模型在慢性病自我管理中的系统化融合策略02/理论基础：健康信念模型与慢性病自我管理的内在契合逻辑01/健康信念模型与慢性病自我管理融合05/总结与展望：健康信念模型引领慢性病自我管理的新范式目录01健康信念模型与慢性病自我管理融合健康信念模型与慢性病自我管理融合作为长期深耕慢性病管理与健康促进领域的实践者，我深刻体会到：慢性病的有效控制，从来不是“医嘱下达-患者执行”的单向线性过程，而是患者认知、行为、环境多方互动的复杂系统工程。在临床工作中，我曾遇到一位62岁的2型糖尿病患者张阿姨，她确诊8年却始终无法将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下——并非缺乏药物或设备，而是“打针太麻烦”“饮食控制活着没意思”“并发症离我远着呢”这些根植于内心的信念，让她对自我管理始终持消极态度。这一案例让我意识到：慢性病自我管理（ChronicDiseaseSelf-Management,CDSM）的成败，本质上是“患者是否愿意做”与“患者是否认为能做”的问题，而健康信念模型（HealthBeliefModel,HBM）恰好为破解这一难题提供了认知层面的“钥匙”。本文将从理论基础、实践路径、应用场景与挑战对策四个维度，系统探讨HBM与CDSM的深度融合逻辑，为构建“以患者为中心”的慢性病管理模式提供理论支撑与实践参考。02理论基础：健康信念模型与慢性病自我管理的内在契合逻辑健康信念模型的核心内涵与理论演进健康信念模型（HBM）由Hochbaum等学者于20世纪50年代提出，最初用于解释个体预防健康行为（如疫苗接种）的决策机制，后经Rosenstock等人不断完善，形成“感知威胁-行为决策-行为执行”的经典理论框架。其核心要素包括：1.感知易感性（PerceivedSusceptibility）：个体对自身罹患某疾病风险的认知评估，如“我是否可能因糖尿病失明？”；2.感知严重性（PerceivedSeverity）：个体对疾病可能导致后果的严重程度判断，包括生理损害（如“肾衰竭需要透析”）、心理社会影响（如“无法照顾家人感到内疚”）等；3.感知益处（PerceivedBenefits）：个体采取预防行为或健康行为后能获得的收益，如“每天测血糖能让我及时调整饮食，避免并发症”；健康信念模型的核心内涵与理论演进4.感知障碍（PerceivedBarriers）：个体对采取健康行为所遇困难的认知，如“控制饮食意味着不能吃我最爱的红烧肉，太痛苦了”；5.自我效能（Self-Efficacy）：Bandura在20世纪70年代补充的核心要素，指个体成功执行某行为的信心程度，如“我一定能坚持每天步行30分钟”；6.触发因素（CuestoAction）：促使个体采取行为的内外部提示，如医生“眼底出血”的诊断报告、病友因并发症截肢的新闻等。HBM的理论价值在于：它首次将“心理认知”引入健康行为研究，强调行为的产生并非源于“疾病事实”本身，而是个体对“疾病-行为”关系的主观解读。正如Rosenstock所言：“人们不会采取他们不理解或不相信的措施。”这一观点，恰恰击中了CDSM的核心痛点——许多患者并非“不会”自我管理，而是“不愿”或“不敢”尝试。慢性病自我管理的核心维度与实施挑战慢性病自我管理是指患者在专业指导下，主动承担疾病管理责任，通过症状监测、用药管理、生活方式调整、情绪应对等行为，实现疾病控制与生活质量提升的过程。根据Lorig等学者的研究，CDSM包含三大核心维度：1.疾病管理行为：如血糖/血压监测、规律用药、定期复查等；2.情绪管理行为：如应对疾病焦虑、抑郁情绪，维持积极心态等；3.角色管理行为：如平衡疾病管理与工作/家庭责任，保持社会参与等。然而，CDSM的实践面临诸多挑战：世界卫生组织数据显示，全球仅50%的高血压患者能坚持长期服药，糖尿病患者的饮食控制依从性不足30%。究其根源，CDSM的“行为鸿沟”本质是“认知鸿沟”——患者对疾病风险的感知不足、对自我管理益处的认知模糊、对行为障碍的过度放大，以及对自身管理能力的怀疑，均成为阻碍行为转化的关键因素。慢性病自我管理的核心维度与实施挑战例如，部分高血压患者因“没有头晕、头痛等症状”而拒绝服药，实则是“感知严重性”缺失；糖尿病患者因“担心低血糖影响工作”而不愿调整胰岛素剂量，则是“感知障碍”与“自我效能”不足的共同作用。两者融合的理论逻辑：从“认知驱动”到“行为改变”的闭环HBM与CDSM的融合，本质上是“认知心理学”与“行为科学”的跨学科对话，其逻辑链条可概括为“以HBM破解CDSM的认知壁垒，以CDSM践行HBM的行为路径”。具体而言：01-感知威胁（易感性+严重性）是CDSM的“启动引擎”：只有当患者真正认识到“我可能因糖尿病截肢”（易感性）且“截肢会导致生活完全不能自理”（严重性），才会产生“必须管理疾病”的内在动机；02-感知益处与感知障碍的平衡是CDSM的“行为杠杆”：若患者认为“控制饮食能让我10年后不依赖胰岛素”（益处）大于“不能吃甜食的痛苦”（障碍），则更可能采取饮食管理行为；03两者融合的理论逻辑：从“认知驱动”到“行为改变”的闭环-自我效能是CDSM的“持续动力”：即使具备认知动机，若患者多次尝试饮食控制失败（如因应酬暴食），会因“我根本做不到”的自我效能低下而放弃，此时需通过小目标达成（如“本周少吃一次蛋糕”）逐步重建信心；-触发因素是CDSM的“行动开关”：定期复查时医生展示的“血糖逐年升高趋势图”、社区组织的“糖尿病并发症预防讲座”，均可成为触发患者启动自我管理行为的“催化剂”。简言之，HBM为CDSM提供了“为何做”的认知基础，而CDSM则为HBM提供了“如何做”的行为载体，两者的融合构建了“认知-动机-行为-维持”的慢性病管理闭环。12303实践路径：健康信念模型在慢性病自我管理中的系统化融合策略实践路径：健康信念模型在慢性病自我管理中的系统化融合策略（一）基于“感知威胁”的健康教育：从“知识灌输”到“风险唤醒”传统健康教育多侧重“疾病知识传递”（如“糖尿病的病理机制”），但对患者行为改变的效果有限。基于HBM的“感知威胁”干预，需将“抽象知识”转化为“具象风险”，通过个体化风险评估唤醒患者的疾病危机感。个体化风险沟通：用“数据+案例”构建“易感性”认知-动态风险可视化：结合患者的年龄、病程、生化指标（如糖化血红蛋白、尿微量白蛋白）等数据，通过风险预测模型（如UKPDS风险评分）生成个体化“并发症风险概率报告”。例如，对病程10年、糖化血红蛋白9%的患者，可明确告知“若不控制，未来5年发生视网膜病变的概率为68%，肾功能下降的概率为42%”，并配以同龄患者并发症进展的影像学对比图（如“眼底出血治疗前后的眼底照片”），让风险从“概率”变为“可见的现实”。-“替代经验”案例库建设：收集与患者特征匹配（如年龄、职业、并发症类型）的病案故事，通过视频、访谈等形式呈现。例如，对吸烟的高血压患者，播放一位60岁男性烟民“因脑卒中导致偏瘫，无法再陪伴孙子玩耍”的口述视频，比单纯说“吸烟会增加脑卒中风险”更具冲击力。严重性多维解读：从“生理后果”到“社会角色冲击”疾病的严重性不仅体现在生理损害，更在于对患者社会角色的剥夺。需帮助患者认识到“并发症对生活质量的全方位影响”：-生理维度：详细解释糖尿病足可能导致“截肢”、高血压可引发“心衰”等具体病理过程，并结合实物模型（如糖尿病足病变足模）增强感知；-心理维度：通过心理量表评估患者的“疾病灾难化思维”（如“我得了糖尿病，这辈子完了”），并进行认知重构，引导其认识到“并发症可控，管理好仍可正常生活”；-社会维度：分析并发症对患者“家庭角色”（如无法承担照顾孙辈的责任）、“职业角色”（如因视网膜病变影响工作能力）的影响，强化“自我管理是对家庭负责”的价值认同。3214严重性多维解读：从“生理后果”到“社会角色冲击”实践案例：在社区糖尿病管理中，我们曾为患者李先生（58岁，病程7年，空腹血糖10.2mmol/L）开展“风险唤醒”干预：首先通过风险预测模型告知其“5年内发生神经病变的概率为75%”，并展示神经病变患者“足部麻木、疼痛无法入睡”的视频；其次，结合其“喜欢孙子”的角色，说明“神经病变可能导致足部溃烂，无法抱孙子”的后果。干预后，李先生主动开始每日血糖监测，并严格控制饮食，3个月后空腹血糖降至7.0mmol/L以下。（二）基于“感知益处-障碍平衡”的行为干预：从“被动服从”到“主动选择”患者是否采取自我管理行为，取决于对“益处”与“障碍”的权衡。干预需帮助患者“放大益处”“缩小障碍”，同时提供可行的解决方案，降低行为门槛。益处个体化放大：匹配“患者需求”的“定制化收益”传统教育常强调“控制血糖能预防并发症”这一普遍性益处，但对患者而言，“益处”需与个人价值观和生活目标绑定。例如：01-对“热爱广场舞”的老年患者，强调“控制血糖能让你跳广场舞到70岁，不用因并发症坐轮椅”；02-对“中年职场人士”，突出“保持血糖稳定能避免频繁请假，不影响职业发展”；03-对“照顾孙辈的患者”，说明“管理好血压，才能有力气带孙子，不让子女担心”。04此外，可通过“成功经验分享会”让已实现良好自我管理的患者现身说法，用“同伴效应”增强益处的可信度。05障碍系统性破解：分层分类解决“行为阻力”针对不同类型的障碍，需采取差异化策略：-知识型障碍（如“不会计算食物交换份”）：通过“食物模具+实操手册”进行直观教学，如用不同体积的模具展示“1两米饭”“1个苹果”的份量，让患者“看得懂、学得会”；-技能型障碍（如“不会使用血糖仪”）：采用“一对一示教+回示练习”确保掌握，并制作“血糖仪操作视频”发送至患者手机，方便随时查阅；-动机型障碍（如“觉得坚持太难”）：通过“微小目标法”分解行为，如将“每日运动30分钟”拆解为“三餐后各散步10分钟”，通过小目标的逐步达成积累成就感；-资源型障碍（如“买不起血糖试纸”）：协助申请医保报销、对接慈善援助项目，或推荐性价比高的国产试纸品牌，解决“经济负担”问题。决策辅助工具应用：构建“理性选择”框架开发基于HBM的“慢性病自我管理决策卡”，帮助患者系统评估益处与障碍。例如，高血压患者“低盐饮食决策卡”包含：-益处：血压下降5-10mmHg，脑卒中风险降低35%；-障碍：口味变淡、外出就餐不便；-解决方案：用香料（如葱姜蒜）替代盐、选择“低盐菜品”标识的餐厅；-行动承诺：“我承诺本周每天盐摄入量不超过5g，记录在饮食日记中”。通过工具引导患者主动思考而非被动接受，提升行为决策的自主性。（三）基于“自我效能”的能力建设：从“尝试失败”到“成功循环”自我效能是HBM中最具实践指导意义的要素——它不仅决定患者是否“敢尝试”，更影响“遇到挫折后是否坚持”。根据Bandura的自我效能理论，自我效能可通过四种途径提升，需在CDSM中针对性应用。决策辅助工具应用：构建“理性选择”框架1.成功经验积累（MasteryExperiences）：设计“阶梯式行为目标”，确保患者通过努力能达成目标，体验“我能做到”的信心。例如：-运动行为：从“每日步行10分钟”开始，连续3天达成后增至15分钟，逐步达到30分钟；-用药行为：对漏服药物的患者，通过“手机闹钟+药盒分装”辅助，记录“连续7天按时服药”后给予小奖励（如血压计贴纸），强化“我能坚持”的信念。2.替代经验观察（VicariousExperiences）：组织“同伴支持小组”，让患者与病情相似、自我管理成功的病友交流。例如，邀请“糖化血红蛋白控制在6.5%以下5年”的糖尿病患者分享经验，其“和普通人一样生活”的状态，比医护人员的说教更具说服力。观察他人成功，会让患者产生“他行，我也行”的信心。决策辅助工具应用：构建“理性选择”框架3.言语说服（VerbalPersuasion）：医护人员的反馈需聚焦“过程”而非“结果”，避免因“血糖未达标”全盘否定患者努力。例如，对“饮食控制良好但血糖仍偏高”的患者，肯定“你这周坚持低盐饮食，很棒！我们再看看运动量是否可以增加一点点”，通过具体、积极的反馈增强其信心。4.生理与情绪状态调节（PhysiologicalandAffectiveStates）：帮助患者识别“负面情绪-行为放弃”的关联。例如，部分患者因“一次应酬导致血糖升高”而全盘放弃自我管理，此时需引导其认识到“偶尔波动是正常的，重要的是及时调整”，并通过深呼吸、正念冥想等方法缓解焦虑，避免情绪低落进一步削弱自决策辅助工具应用：构建“理性选择”框架我效能。实践案例：在慢阻肺患者自我管理项目中，我们为患者王大爷（70岁，肺功能重度下降）设计“呼吸训练阶梯计划”：第1周学习“缩唇呼吸”（每日2次，每次5分钟），第2周增加“腹式呼吸+缩唇呼吸”，第3周尝试“步行时呼吸训练”。每次训练后，护士会记录其呼吸频率下降值，并给予“今天呼吸比昨天平稳3次，进步很大”的肯定。3周后，王大爷不仅能独立完成训练，还主动向病友分享经验，自我效能显著提升。（四）基于“触发因素”的环境支持：从“个体努力”到“系统赋能”个体的行为改变离不开环境支持，触发因素的有效利用需结合“微观环境”（家庭、医疗团队）与“宏观环境”（社区、政策）的双重赋能。家庭触发：构建“共同参与”的支持系统STEP1STEP2STEP3STEP4家庭是CDSM的“第一场域”，需将家属纳入干预过程，使其成为“触发者”而非“阻碍者”。例如：-对糖尿病患者，指导家属“监督饮食但不强迫”，如将家中的高糖零食替换为坚果，用“我们一起吃凉拌菜”代替“你又吃甜食”；-设置“家庭健康时刻”，如晚饭后全家一起散步30分钟，让运动成为家庭习惯；-教会家属识别“低血糖信号”（如头晕、出汗），并掌握应急处理方法，增强患者的安全感。医疗团队触发：打造“连续性”的提示系统1医疗团队是专业的“触发因素提供者”，需通过多渠道、多触点的提醒，强化患者自我管理意识：2-诊间触发：医生在问诊时，结合患者近期数据（如“上周你空腹血糖8.5mmol/L，我们今天重点讨论饮食调整”），引导患者回顾自我管理行为；3-院外触发：通过家庭医生签约服务，每月发送个体化短信（如“张阿姨，明天是您的复查日，记得带好血糖记录本”）；4-数字化触发：利用智能设备（如血糖仪、血压计）的数据自动上传功能，当患者连续3天未测血糖时，系统自动推送提醒：“您已3天未监测血糖，点击链接查看监测小贴士”。社区与社会触发：营造“无处不提醒”的健康氛围社区是连接个体与社会的纽带，可通过环境创设、活动组织等，将自我管理理念融入患者日常生活：-环境提示：在社区宣传栏张贴“糖尿病患者饮食金字塔”“高血压患者运动指南”，在超市设置“慢性病健康食品专柜”；-活动触发：组织“慢性病自我管理知识竞赛”“健康烹饪大赛”，让患者在参与中学习技能、强化认知；-政策支持：推动将CDSM纳入基本公共卫生服务，为患者提供免费自我管理培训、技能指导，解决“无人管、不会管”的问题。社区与社会触发：营造“无处不提醒”的健康氛围实践案例：某社区高血压自我管理项目中，我们构建了“家庭-社区-医院”三级触发系统：家属每日协助患者记录血压并上传至社区APP，社区医生每周对异常数据患者进行电话随访，医院每月组织“高血压管理大讲堂”。实施1年后，该社区患者血压控制率从52%提升至78%，充分证明了环境支持的赋能作用。04应用场景：基于健康信念模型的慢性病自我管理差异化实践不同慢性病类型的融合策略：针对疾病特征的认知-行为适配不同慢性病的病理特征、并发症风险、管理重点存在差异，HBM与CDSM的融合需“因病因异”，精准匹配患者的核心认知需求。1.糖尿病：以“并发症风险”为核心触发，强化“全程管理”意识糖尿病自我管理的核心是“血糖长期稳定”，需重点强化患者对“微血管病变（视网膜病变、肾病）与大血管病变（心梗、脑卒中）”的感知威胁。例如：-对1型糖尿病患者，强调“胰岛素规范注射与血糖监测对预防酮症酸中毒的重要性”；-对2型糖尿病患者，通过“糖化血红蛋白与并发症风险关系曲线”告知“每降低1%的糖化血红蛋白，视网膜病变风险降低34%，肾病风险降低33%”；-行为干预中，突出“饮食-运动-用药”协同管理的益处，如“餐后30分钟步行，能降低餐后血糖2-3mmol/L”。不同慢性病类型的融合策略：针对疾病特征的认知-行为适配高血压的“隐匿性”是患者自我管理的主要障碍——“没有症状就不吃药”是普遍认知。需通过“靶器官损害证据”唤醒感知威胁：010203042.高血压：以“无症状风险”为认知突破口，提升“长期服药”依从性-利用“心脏超声”“颈动脉超声”等检查结果，向患者展示“长期高血压导致的心室肥厚、动脉斑块”，让“无症状”的损害“可视化”；-强调“降压药的保护作用”：“降压药不仅降血压，更重要的是保护心、脑、肾等重要器官，就像给血管‘穿上一层防护衣’”；-针对对“药物副作用”的感知障碍，解释“降压药的副作用发生率不足5%，且可通过调整药物规避，远低于高血压未控制的危害”。不同慢性病类型的融合策略：针对疾病特征的认知-行为适配3.慢阻肺：以“呼吸功能保存”为行为目标，增强“康复训练”动力慢阻肺的核心问题是“气流受限进行性加重”，自我管理的重点是“延缓肺功能下降”，需帮助患者感知“不进行呼吸训练的严重性”与“康复训练的益处”：-通过“肺功能检测报告”对比患者当前FEV1（第一秒用力呼气容积）与正常值的差距，告知“若不进行呼吸训练，FEV1每年下降40-50ml，3年后可能需要长期吸氧”；-演示“缩唇呼吸+腹式呼吸”对改善呼吸困难的即时效果，让患者亲身体验“训练后呼吸更顺畅”；-结合患者“希望能独立生活”的目标，说明“坚持康复训练能让你自己穿衣、做饭，减少对家人的依赖”。不同人群特征的融合策略：基于认知-行为差异的精准干预不同年龄、文化程度、社会经济地位的患者，其健康信念与行为习惯存在显著差异，需“因人制宜”制定融合策略。不同人群特征的融合策略：基于认知-行为差异的精准干预老年患者：简化认知框架，强化“家庭角色”触发老年患者常存在“记忆力减退”“对复杂信息理解困难”“重视家庭责任”等特点，干预需：-简化感知威胁：用“一句话风险”替代复杂数据，如“血压不控制，容易‘中风’，瘫在床上不能动”；-具象化感知益处：结合其“带孙子”“种菜”等爱好，说明“控制好血糖，能有力气带孙子，不让儿子担心”；-提升自我效能：采用“图文手册+视频示范”的操作指导，字体放大、步骤简化（如“测血糖三步：洗手、扎针、读数”），并鼓励家属共同参与，及时给予肯定。不同人群特征的融合策略：基于认知-行为差异的精准干预中年患者：聚焦“社会角色”压力，平衡“工作-健康”关系壹中年患者常面临“职场竞争”“家庭责任”双重压力，易因“工作忙”而忽视自我管理，需：肆-利用“社会认同”触发：邀请职场成功且慢性病控制良好的患者分享“工作与健康双丰收”的经验，增强其“我能兼顾”的信心。叁-破解“时间不足”的感知障碍：提供碎片化管理方案，如“上下班多走一站路（10分钟运动）”“周末集中备菜，分装冷冻（减少每日做饭时间）”；贰-链接“健康与社会角色”的感知益处：如“控制好血压，能避免因频繁住院影响工作，给家庭稳定的经济支持”；不同人群特征的融合策略：基于认知-行为差异的精准干预低收入患者：解决“资源障碍”，强化“低成本高效益”行为在右侧编辑区输入内容低收入患者常因“经济困难”而无法承担自我管理成本（如血糖试纸、运动器械），需：01在右侧编辑区输入内容-链接资源支持：协助申请慢性病医保门诊报销、民政医疗救助，或对接公益组织提供免费试纸；03慢性病管理是“终身过程”，需整合医院、社区、家庭等不同场景的资源，形成“院内启动-社区强化-家庭维持”的融合路径。（三）不同干预场景的融合策略：构建“院内-院外”无缝衔接的认知-行为支持网络05在右侧编辑区输入内容-强调“基础管理”的益处：告知“即使没有昂贵设备，只要做到‘低盐、低脂、规律服药’，就能显著降低并发症风险”，避免其因“资源不足”而放弃管理。04在右侧编辑区输入内容-降低感知障碍：推荐“低成本管理策略”，如“用散步代替健身房运动”“用免费血压计（社区提供）监测血压”；02不同人群特征的融合策略：基于认知-行为差异的精准干预院内场景：以“急性期干预”为起点，建立“初始认知”患者因并发症住院期间，是“感知威胁”唤醒的最佳时机：-医生主导的风险沟通：结合患者本次住院原因（如“因糖尿病酮症酸中毒入院”），详细解释“并发症与未规范管理的关系”，告知“出院后若仍不控制，可能再次入院，甚至危及生命”；-护士指导的行为示范：一对一教授自我管理技能，如“胰岛素注射部位轮换”“血糖监测方法”，确保患者掌握基本操作；-出院计划制定：基于HBM评估患者的感知障碍与自我效能，制定个体化出院计划（如“每周测3次血糖，家庭医生上门指导”“参加下周社区糖尿病自我管理小组”），确保院外干预延续。不同人群特征的融合策略：基于认知-行为差异的精准干预社区场景：以“常态化支持”为核心，强化“行为习惯”社区是CDSM的“主战场”，需通过持续的认知提醒与行为支持，帮助患者将自我管理“常态化”：-定期随访评估：家庭医生每月通过电话或门诊随访，评估患者的“感知威胁”（如“最近有没有担心并发症？”“有没有看到其他病友的案例？”）、“感知障碍”（如“最近有没有遇到什么困难？”），并及时调整干预方案；-小组活动干预：组织慢性病自我管理小组，开展“经验分享会”“技能比武”等活动，通过同伴互动强化感知益处、提升自我效能；-环境创设支持：在社区设置“健康角”，提供免费血压测量、健康咨询，张贴自我管理宣传海报，营造“人人重视自我管理”的氛围。不同人群特征的融合策略：基于认知-行为差异的精准干预家庭场景：以“日常监督”为基础，维持“长期动力”家庭是CDSM的“最后一公里”，需将家属培养为“认知支持者”与“行为监督者”：-家属培训：通过“家属课堂”教授家属“如何识别患者情绪变化”“如何协助记录血糖/血压”“如何提供不越界的支持（如提醒但不强迫）”；-家庭契约：与患者及家属共同制定“家庭健康契约”，如“每周三晚上为‘家庭健康日’，全家一起运动”“家中不购买高盐高糖食品”，通过契约强化家庭责任；-定期反馈：鼓励家属向医疗团队反馈患者的自我管理情况（如“这周他每天都坚持散步，血糖控制得不错”），通过积极反馈增强患者的成就感。四、挑战与对策：健康信念模型与慢性病自我管理融合的现实困境与突破路径当前融合面临的主要挑战尽管HBM与CDSM的融合具有理论可行性与实践价值，但在落地过程中仍面临多重挑战：1.患者认知的“动态变化性”：健康信念并非固定不变，易受病情、情绪、环境等因素影响。例如，部分患者在“无症状期”感知威胁低，自我管理松懈；一旦出现并发症，又可能因“过度恐惧”而采取极端行为（如过度节食导致低血糖）。2.医疗资源的“结构性约束”：基层医疗机构普遍存在“人员不足、专业性不强”的问题，难以对每个患者进行系统的HBM评估与个体化干预；同时，慢性病管理需长期投入，但现有医保支付体系对“认知行为干预”的覆盖有限，导致服务可持续性不足。3.数字化工具的“应用鸿沟”：智能设备（如血糖监测APP、健康管理小程序）虽能为触发因素提供（如自动提醒数据监测），但老年、低收入患者存在“数字技能不足”的问题，反而可能因“不会用”而增加感知障碍。当前融合面临的主要挑战4.多学科协作的“机制障碍”：HBM与CDSM的融合需医生、护士、心理师、营养师等多学科协作，但现有医疗体系学科分割明显，缺乏有效的协作机制与转诊标准，难以形成“认知评估-行为干预-效果评价”的闭环管理。突破困境的实践对策针对上述挑战，需从理论优化、资源整合、技术创新、机制建设四个维度寻求突破：突破困境的实践对策理论优化：构建“动态健康信念模型”适配慢性病管理需求传统HBM将健康信念视为“静态变量”，而慢性病管理的长期性要求信念具备“动态调整”能力。需在原有模型基础上增加“时间维度”与“反馈机制”：-动态评估：在患者自我管理过程中，定期（如每3个月）重新评估其感知威胁、感知障碍、自我效能的变化，根据评估结果调整干预策略。例如，对“因并发症恐惧而过度管理”的患者，需降低其感知严重性（如“并发症可控，过度节食反而有害”）；对“因病情稳定而放松管理”的患者，需再次强化感知威胁（如“血糖波动会加速血管损伤”）。-反馈闭环：建立“行为-结果-认知”的反馈链，当患者采取自我管理行为后，及时告知其行为带来的益处（如“这周你坚持低盐饮食，血压下降了5mmHg，血管负担减轻了”），通过“行为-正向结果”的关联强化其健康信念。突破困境的实践对策资源整合：构建“分级协同”的慢性病管理服务体系针对医疗资源不均的问题，需以“基层为重点”，构建“医院-社区-家庭”分级协同的服务网络：-社区：服务落地与日常管理：社区卫生服务中心承接常规患者的HBM动态评估、行为指导与随访管理，通过“家庭医生签约服务”实现“人人有签约、管理有团队”；-医院：技术支撑与人才培养：三级医院负责复杂病例的HBM评估与干预方案制定，同时为基层医护人员提供“慢性病认知行为干预”专项培训，提升其专业能力；-家庭：参与支持与监督：将家属纳入“健康管理团队”，通过“家属支持手册”“家庭工作坊”提升其认知与技能，形成“专业团队+家庭支持”的双重保障。2341突破困境的实践对策技术创新：开发“适老化、智能化”的认知行为干预工具数字化工具是提升干预效率的重要手段，但需兼顾“易用性”与“个性化”：-适老化设计：针对老年患者，开发“大字体、语音提示、操作简化”的健康管理APP，如“一键测血糖