重症医学科氢化可的松应用适应症总结2026

重症医学科氢化可的松应用适应症总结2026一、核心基础：启动指征与给药方案（一）启动指征脓毒性休克：足量复苏后，仍需升压素（NE/肾上腺素≥0.25μg/kg/min且≥4h），血流动力学不稳时启动。重症CAP（非流感）：患者入ICU后尽早（≤24h）启动。肾上腺危象/高度可疑AI：不等待检测结果，优先紧急救治。疑似CIRCI：休克对复苏+升压药不敏感，或ACTH试验Δcortisol<9μg/dL、随机<10μg/dL支持诊断时启动。ARDS（提示）：临床多优先使用甲泼尼龙/地塞米松，氢化可的松为备选。（二）给药方案脓毒性休克：每日氢化可的松200mg，可选择50mg静脉注射每6小时1次，或200mg/24小时持续泵注；还可联合氟氢可的松50μg口服每日1次。重症CAP（非流感）：每日200mg氢化可的松持续泵注，第4-7天起逐渐减量，总疗程8-14天。肾上腺危象/AI：先100mg氢化可的松静脉/肌内注射负荷给药，后续每日200mg，可选择泵注或50mg每6小时1次，同时用0.9%生理盐水快速补液。通用提示：间歇给药与持续泵注均可，部分研究显示持续泵注能使血糖更平稳。二、用药安全（一）用前核对（三问三查）三问（明确必要性与风险）用药指征是否成立，重点关注休克、重症CAP、AI/CIRCI。抗感染与感染源控制是否同步推进，需完成采样、抗菌治疗、引流/手术。是否为强洛线虫高风险，若是需立即用激素且不等检查，同步经验性用伊维菌素。三查（评估基线与禁忌）查基线指标，包括血糖、电解质（Na⁺/K⁺）、乳酸、肌力/谵妄状态、既往激素使用史。查慎用情况，如失控高血糖、近期消化道大出血高风险、未处理的寄生虫感染等。三、治疗管理（一）监测与目标血流动力学：跟踪升压素剂量曲线、Vaso-off时间，若24-48h无改善需复盘容量/感染控制情况。血糖：患者高发高血糖，按ICU目标（常用7.8-10mmol/L）动态调整胰岛素。电解质/容量：警惕钠水潴留、低钾血症，严密监测出入量。感染并发症：每日查体，规范培养，进行影像随访，排查继发感染。神经肌肉/精神：定期筛查肌无力、谵妄。（二）疗程与停药脓毒性休克：常规疗程5-7天，或撤除升压药后24-48h可停药，≤7天多数可直接停药。重症CAP：4-7天后逐步减量，总疗程8-14天。肾上腺危象：临床恢复后，转入内分泌专科制定维持方案。停药后恶化处理：回到前一有效剂量，延长观察期，再缓慢减量（每24-48h减少25-50%）。四、实操细节（一）配制与泵速速查氢化可的松200mg+生理盐水50mL（≈4mg/mL），对应泵速≈2.1mL/h（200mg/24h给药）。氢化可的松200mg+生理盐水100mL（≈2mg/mL），对应泵速≈4.2mL/h（200mg/24h给药）。间歇给药方案为50mg静脉注射每6小时1次（推注或短滴注）。重要备注：遵循静配/药事规范，避免与不相容药物同通路输注。（二）抗炎等效剂量氢化可的松20mg≈泼尼松/泼尼松龙5mg≈甲泼尼龙4mg≈地塞米松0.75mg，关键区别是氢化可的松具备矿皮质活性，其他激素该活性较弱或无。五、禁忌与提示（一）不推荐场景不推荐短疗程大剂量方案，即氢化可的松>400mg/日且疗程<3天。不推荐常规使用“维生素C+硫胺素鸡尾酒”，因临床证据不足，非标准方案。（二）慎用/不推荐人群无休克的脓毒症：不建议常规使用氢化可的松。流感肺炎：系统回顾显示激素可能增加死亡率/二次感染，IDSA不推荐作为流感辅助治疗（除非合并其他强适应症）。活动性未控制感染：如真菌病、结核等，需权衡激素免疫抑制风险，个案化决策。六、主要适应症（一）脓毒性休克推荐强度：2024聚焦更新为条件性推荐用糖皮质激素（证据低-中），反对短期大剂量（>400mg/日、疗程<3天）；SSC2021建议对持续依赖升压药的休克患者用低剂量氢化可的松，不用于“无休克脓毒症”。关键证据：ADRENAL研究显示200mg/日连续泵注，未降低90日死亡率，但可更快逆转休克、缩短ICU住院时间，安全性尚可；APROCCHSS研究表明氢化可的松50mg每6小时1次+氟氢可的松50μg/日×7天，显著降低90日死亡率。时机：充分液体复苏后，需中-高剂量升压药（NE/Epi≥0.25μg/kg/min且≥4-6h），24h内启动，无需等ACTH试验。方案：200mg/日（50mg每6小时1次或持续泵注），疗程5-7天，可联合氟氢可的松（可选）。（二）重症CAP推荐强度：2024聚焦更新为对重症细菌性CAP住院成人强烈推荐用糖皮质激素，轻-中度CAP不推荐。关键证据（CAPE-COD，NEJM2023）：入ICU的重症CAP患者，24h内给氢化可的松200mg/日（持续泵注），可显著降低28天死亡率，减少插管/机械通气率，排除人群为用升压药的休克、流感肺炎、吸入性肺炎。时机：满足重症标准后24h内启动，若已达脓毒性休克，转“休克路径”。方案：200mg/日泵注×4-7天→100mg/日×2-4天→50mg/日×2-3天（总8-14天，第4天按PaO₂/FiO₂、SOFA调整）。（三）肾上腺危象/CIRCI/ARDS肾上腺危象：一线首选100mg静脉注射负荷→200mg/日（泵注或每6小时1次），同步补液+处理诱因，不等待化验。CIRCI（重症相关皮质醇不足）：2017SCCM/ESICM指南指出无单一可靠诊断试验，“液体+升压药无效”时经验性用低剂量氢化可的松，不用于无休克脓毒症。ARDS（非COVID）：2024聚焦更新为条件性推荐用糖皮质激素，但多优先地塞米松/甲泼尼龙；合并休克时按“休克路径”用氢化可的松。七、实践指导（一）用药时机要点（床旁判断）休克患者：充分液体复苏后，需中-高剂量升压药（NE/Epi≥0.25μg/kg/min且≥4-6h），尽早启动，无需等ACTH试验，目标是提高儿茶酚胺反应性、缩短升压药使用时间。重症CAP患者：符合重症标准（如机械通气、PSIⅤ级）且排除流感/吸入性肺炎/休克，24h内启动，第4天评估疗程。肾上腺危象/明确PAI：立即给药（100mg负荷→200mg/日），先救命再完善检查。（二）常见问答需先做ACTH兴奋试验再用药吗？：不需要。休克患者以临床判断为主，2017CIRCI指南明确无单一可靠试验，“液体+升压药无效”即可经验性用。连续泵注vs.每6小时静推，哪种更好？：两者均被指南接受，ADRENAL用连续泵注、APROCCHSS用每6小时推注，结局无显著差异，按科室流程选。必须联合氟氢可的松吗？：非必须。APROCCHSS显示联合可降死亡率，但ADRENAL单用也能快速逆转休克，2024更新未强制，可选。休克逆转后需缓慢减量吗？：可直接停或短程减量，需结合血流动力学与炎症反应；CAP需按预设方案减量。（三）1分钟床旁决策要点脓毒性休克+充分复苏仍需升压药？是：氢化可的松200mg/日（泵注/每6小时1次），±氟氢可的松（可选），避大剂量冲击。重症CAP（非流感/吸入性、无休克）？是：24h