病案信息技术(097)(正高级)高级卫生专业技术资格考试知识点试题集详解

一、多项选择题(共32题)B.当两个疾病或情况同样符合主要情况选择标准时，应优先选择原发病而非并发症C.对于恶性肿瘤的编码，部位编码和形态学编码都是必须的，且形态学编码应作D.对于因医疗并发症就诊的患者，如果治疗的目的E.ICD-10的星号(*)和剑号(十)系统允许对疾病的原因和临床表现进行双重分●A正确：这是“主要情况”(主要诊断)选择的权威定义，核心在于“耗费医疗医疗操作(如手术)后的并发症时，该并发症应作为主要诊断。●E错误：在ICD-10的星号()和剑号(十)系统中，剑号(十)编码表示病因，星号()编码表示临床表现。统计报表时，国际上有使用剑号编码的趋势，但我2、在病案信息质量管理与控制中，下列哪些措施对于提升病案首页数据质量是至关重要的?A.建立由临床医生、编码员、统计人员共同参与的首页质量多部门协作核查机制B.强制要求编码员根据出院诊断自动生成主要诊断编码，无需与临床医生沟通，C.定期对临床医师进行ICD-10编码规则和主要诊断选择原则的专项培训D.将病案首页数据质量纳入科室和医师的绩效考核体系，E.引入人工智能辅助编码系统，完全替代人工编码，以杜绝人为错误●A正确：病案首页质量涉及临床诊疗信息(医生填写)和分类编码(编码员填写)两个关键环节，建立多部门协作核查机制能从源头和过程中有效控制质量。确、不规范的情况。编码员必须阅读病案(尤其是手术记录、病理报告等)并与理复杂、罕见的病例时。完全依赖AI可能产生新的、难以察觉的系统性错误。3、下列关于病案ICD-10编码原则B.当一个诊断术语包含两个或多个疾病时，应全部编码C.对“可疑”诊断，应按肯定诊断进行编码E.对于肿瘤的编码，必须明确其形态学编码和行为学动态多个情况(如“高血压心脏病伴心力衰竭”),也应对其所有组成部分(高血压心脏病、心力衰竭)分别编码，以提供更完整的医疗信息。●D选项正确：后遗症编码(通常以字母“S”开头)表示某种疾病急性期结束后的焦点就是处理该后遗症(如脑梗死后遗症导致的偏瘫进行康复治疗),则后遗一是部位编码(描述肿瘤发生在哪个器官),二是形态学编码(描述肿瘤的组织学类型和生物学行为，如良性、恶性、原位等)。行为学动态(/0良性，/1交界恶性，/2原位，/3恶性，/6继发性恶性)是形态学编码的重要组成部分。B.负责临床路径文本的印刷和分发C.通过病案信息检索，监测临床路径的依从性和变异情况息部门提供。●B选项错误：临床路径文本的印刷和分发通常属于医务部或护理部的行政管理职能，不是病案信息管理的核心职责。·C选项正确：这是病案信息管理在临床路径管理中的核心监控职能。通过调阅已完成的病案，可以核查诊疗过程是否遵循了预设的临床路径，并记录和分析出现的变异(如检查延迟、并发症等),为路径的优化提供依据。●D选项正确：临床路径实施后，需要通过对比实施前后的病案数据(如平均住院日、医疗费用、治疗效果、患者满意度等)来科学评估其效果，这项统计分析工作主要由病案信息(或医疗统计)部门完成。●E选项错误：病案信息管理人员是信息的管理者和提供者，不是临床决策者。他们无权直接干预医生的诊疗行为。其作用是通过数据反馈来间接影响和促进医疗质量的提升，而不是直接干预。5、关于ICD-10中损伤编码的规则，下列说法正确的有：A.损伤如果同时涉及身体内部和外部，应以内部损伤作为主要编码B.多处损伤应尽可能采用多数损伤编码的原则，逐个进行编码C.当多处损伤不能确定哪一处更严重时，可选择综合编码进行描述D.对于后遗症的编码，只有当医院就诊的唯一原因是治疗后遗症时，才将其作为主要编码●A选项正确：根据ICD-10的编码规则，当损伤同时涉及身体内部和外部时，内部损伤通常更为严重，因此应以其作为主要编码。处损伤综合编码(如T00系列)时，应优先使用综合编码，而不是对每一个损伤●C选项正确：ICD-10提供了“多处…”(如T04、T07等)这类未特指损伤严重程●D选项正确：后遗症编码(以“Y”开头)的使用原则是，只有当医疗事件(如就诊)的目的是专门处理某种情况的晚期效应时，才将后遗症作为主要编码。6、在病案信息统计中，关于住院病案首页主要诊断选择原则，下列描述符合规范A.患者因“急性心肌梗死”入院，住院期间并发“急性左心衰竭”并因此延长住院时间，应选择“急性左心衰竭”作为主要诊断B.患者因“脑出血”入院，行手术治疗后病情稳定，出院诊断包括“脑出血”和“高血压病3级”,应选择“脑出血”作为主要诊断C.产妇因“胎膜早破”入院，分娩时因胎儿窘迫行剖宫产术，应选择“剖宫产术”作为主要诊断D.患者因“重症肺炎”入院，治疗过程中因院内感染导致“败血症”并死亡，应作为主要诊断。本例中，患者直接死因更可能是“败血症”,且为院内感染，其严重程度可能超过了入院时的“重症肺炎”,因此需要根据具体病情判断，通常选择导致死亡的最终原因(败血症)作为主要诊断更为合理。选择“重症肺炎”7、下列哪些选项属于病案信息统计工作的基本步骤?解析：病案信息统计工作是一个系统性工程，遵循科学的工作流程。●A.统计设计：是首要环节，明确统计目的、对象、范围、指标和方法，是后续工作的蓝图。●B.数据收集：按照设计的要求，采集原始数据，主要来源于病案首页。·C.数据整理：对收集的数据进行审核、分组、汇总，使其系统化、条理化。·D.统计分析：运用统计方法对整理后的资料进行分析，计算各项指标，揭示数据内在规律。●E.信息提供：将统计分析结果以报告、图表等形式提供给管理者和临床科室，作为决策和管理的依据。这五个步骤环环相扣，构成了病案统计工作的完整链条。8、关于主要诊断选择的一般原则，以下描述正确的有哪些?A.患者一次住院只能有一个主要诊断B.病因诊断能包括临床表现的，选择临床表现作为主要诊断C.病情复杂时，应选择对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断作为主要诊断D.产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或伴随疾病E.针对本次住院医疗过程中发现的某些异常所见，即使不影响本次住院的治疗，也应编码解析：本题主要考查对主要诊断选择原则的理解。●A.正确：根据国际疾病分类(ICD)规则和我国住院病案首页填写要求，一次住院对应一个主要诊断。●B.错误：原则恰恰相反。当病因诊断明确，并且该病因诊断能够包括其临床表现时，应选择病因诊断作为主要诊断，而不是临床表现。例如，冠心病(病因)导致的急性心肌梗死(表现),应选择冠心病作为主要诊断。●C.正确：这是选择主要诊断的核●D.正确：这是产科病例选择主要诊断的特殊原则。●E.错误：对于住院过程中发现的异常所见(如实验室检查异常、影像学可疑发现等),如果该异常所见不影响本次住院的治疗决策，也不需要临床处理，则通9、关于“主要诊断”选择原则，下列哪些说法是正确的?()A.患者住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，C.因某种症状或体征入院，出院时该症状或体征仍存在，应将该症状或体征作为D.肿瘤患者入院主要为确定肿瘤诊断，出院时已确诊，应选择恶性肿瘤作为主要E.多部位损伤时，选择明确的最严重损伤作为主要诊断●E正确：对于多部位损伤，应选择明确的最严重损伤作为10、关于病案信息统计中常用相对数指标的应用，下列描述正确的有?()B.某病治愈率是强度相对数，反映了疾病的治疗强度E.医院感染发生率是一个强度相对数，表示住院患者中新发生医院感染的频率解析：本题考查对卫生统计常用相对数指标概念和计算方法的理解。●A正确：医院年病死率的计算公式为(同年因死亡出院人数/同年出院人数)×100%,其分母确实是同年出院总人数。●B错误：某病治愈率(治愈人数/治疗该病人数×100%)属于“率”(强度相对数)·C错误：病床使用率(实际占用总床日数/实际开放总床日数×100%)属于“强度相对数”,它表示在一定时间内病床被利用的强度或频度，而非反映内部构成·D正确：门诊诊断与出院诊断符合率(两者诊断符合数/出院病人数×100%)是用于比较门诊与出院诊断一致性的指标，属于相比照指标(符合率),是衡量门诊诊断质量的重要指标。一个典型的强度相对数(率),它表示在住院患者中发生医院感染的频率或强度。11、关于DRG分组原理与病案首页数据质量的关系，下列描述正确的有：A.DRG分组的核心依据是主要诊断和主要操作，因此首页中主要诊断选择的准确性至关重要。B.并发症与合并症的完整填写会影响DRG的ADRG(核心分组)进入，并最终影响权重。C.病案首页中手术及操作信息的漏填或错填，可能导致病例无法进入正确的手术组或导致分组失败。D.出院科别信息是DRG分组器的关键变量之一，直接影响分组结果和医疗绩效评E.患者的基本信息如年龄、出生体重(对于新生儿)等是DRG分组中的关键调整因素，数据错误将影响分组。●A正确。DRG分组逻辑首先根据主要诊断和主要操作将病例划分到不同的主要诊断类别(MDC),进而进入具体的ADRG和DRG组。主要诊断选择错误是导致DRG分组错误最常见的原因之一。●B正确。并发症与合并症(CC)和严重并发症与合并症(MCC)的存在与否，是决定病例在同一ADRG下进入哪个具体DRG(即是否需要资源消耗更高)的关键因素，直接影响病例的权重。·C正确。手术及操作信息是分组的重要依据，特别是对于手术操作组。漏填主要操作会导致本应进入手术组的病例被分入内科组，错填则可能进入错误的DRG组，严重影响分组准确性。●D错误。出院科别信息主要用于医院内部的科室管理、绩效核算和费用分析，但它本身不是DRG分组器用于决定病例进入哪个DRG组的核心变量。分组依据主要是临床因素(诊断、操作、并发症等)和患者个体特征(年龄、体重等)。●E正确。年龄(特别是新生儿和婴儿的年龄、出生体重)是DRG分组中的重要变量。例如，针对婴幼儿的许多DRG组都根据年龄和体重进行了细分，数据错误将直接导致分组错误。12、在医院信息系统中，为确保病案统计数据的准确性与一致性，需要建立严格的数据治理体系。该体系应重点包含以下哪些环节?A.建立覆盖数据产生、录入、传输、存储、使用全生命周期的质量监控规则。B.在医生工作站、护士工作站等数据源头系统设置强制性填写项目和逻辑校验功C.定期将病案统计系统数据与财务、HIS、LIS等系统的关键指标进行交叉比对与验证。D.明确病案科为唯一的数据责任部门，所有数据问题均由病案科负责修正。E.建立数据质量评价标准，并将数据质量纳入相关●C正确。数据一致性是数据质量的重要维度。通过跨系统(如HIS、财务、病案统计系统)的数据比对，可以发现因系统接口、传输过程等原因导致的不一致13、关于国际疾病分类(ICD-10)中星号(*)和剑号(十)编码的应用规则，下列A.星号编码(*)用于标明疾病的病因，不能作为主要编码。B.剑号编码(十)用于标明疾病的临床表现，应作为统计和检索的主要编码。E.对于某些章节(如第一章“某些传染病和寄生虫病”),星号编码和剑号编码的●A正确：星号编码(*)的确用于标明疾病的根本病因，它本身不作为主要编码●B错误：此说法将星号和剑号的作用颠倒了。剑号编码(十)用于标明疾病的病表病因的剑号编码(十)作为主要编码。●D正确：星号剑号系统(双重分类系统)的设计初衷就是为了满足从病因和临●E错误：ICD-10中星号剑号系统的使用并14、在医院信息系统中，病案首页数据的质量直接影响到DRGs(疾病诊断相关分组)分组结果的准确性。为确保DRGs分组所需数据的完整性与规范性，病案信息管理B.患者的人口学信息(如年龄、性别、出生地)是否填写准确无误。C.所有其他诊断(并发症和合并症)的填写是否完整，无遗漏。D.医疗费用信息是否分类清晰、汇总准确E.出院方式(如出院回家、转院、死亡等)和离院科室的信息是否记录正确。分组(是否进入带CC或MCC的组),是决定分组权和资源消耗的关键因素。●D错误：医疗费用信息对于医院的成本核算和医保支付价谈判至关重要，但它 (诊断、操作、年龄等),而非费用信息。费用分析是在分组之后进行的。●E正确：出院方式是重要的医疗结果指标，也是部分DRGs分组(如死亡相关组)A.M编码代表肿瘤的形态学(组织学)类型，是肿瘤分类的核心成分B.动态编码用于区分肿瘤的良恶性，如/0代表良性，/3代表恶性C.同一个解剖部位的同一种肿瘤，其形态学编码完全相同D.淋巴瘤和白血病的形态学编码规则与其他实体肿瘤相同●A选项正确：M编码(形态学编码)是肿瘤学编码的基础，它描述了肿瘤的组织来源和细胞类型，是ICD-10肿瘤分类的核心。分，/0代表良性，/1代表交界恶性(动态未定),/2代表原位癌，/3代表恶性 ●C选项错误：即使位于同一解剖部位，若肿瘤的组织学类型不同，其形态学编码(M编码)也不同。例如，胃的腺癌和胃的鳞状细胞癌，其M编码就不同。●D选项错误：淋巴瘤和白血病属于淋巴造血系统的恶性肿瘤，它们的分类和编码规则与实体肿瘤(如癌、肉瘤)有显著差异，通常不直接使用实体肿瘤的动态编码规则。16、在病案信息管理中，影响疾病分类编码准确性的主要因素包括：A.临床医师书写的疾病诊断名称的规范性与完整性B.编码员对ICD-10分类规则和临床知识的掌握程度C.病案首页信息录入的及时性D.病案编码软件系统是否支持多轴心编码●A选项正确：疾病分类编码的基础是临床医师提供的诊断信息。如果诊断名称不规范、不完整或存在歧义(如只写“胃炎”而未指明类型),将直接影响编码员选择正确的编码。●B选项正确：编码员是编码工作的执行者。其专业水平，包括对ICD-10分类规则(如主导词选择、编码步骤、注释理解)的熟悉程度以及对相关疾病病理、解剖、临床知识的了解，是保证编码准确性的决定性因素。与单个编码的“准确性”无直接因果关系。完整性)才直接影响编码准确性。软件主要是辅助工具，其功能优劣(如检索速度、数据库完整性)会影响工作效持”多轴心这一特性。所有正规编码软件都基于ICD-10规则设计。B.急诊手术后因并发症再次入院，原则上选择并发症作为主要诊断C.因某种症状或体征入院，出院时诊断仍为该症状或体征，应选择该症状或体征E.肿瘤患者住院主要是为了放疗或化疗时，应选择●A选项正确。这是主要诊断选择的核心原则，即“三最”原则：危害最大、资●B选项正确。根据ICD编码规则，急诊手术后因并发症再次入院，治疗的重点●C选项正确。当症状、体征或临床异常发现是住院的原因，且未明确其病因时，●D选项正确。康复治疗的主要目的是为了改善某种疾病或损伤后的功能状况，因此应以需要康复治疗的问题(如偏瘫、骨折术后恢复期等)作为主要诊断。·E选项错误。根据主要诊断选择规则，当住院仅为了放疗、化疗时，恶性肿瘤选择“恶性肿瘤的放疗(Z51.0)”或“恶性肿瘤的化疗(Z51.1)”,而将恶性肿瘤作为其他诊断。这是Z编码应用的典型情况。B.对所有涉密人员进行定期的信息安全与隐私保护培训并签订保密协议C.采用数据加密技术对存储和传输过程中的病历信息进行加密处理D.建立完整的操作日志审计系统，追踪和监控所有用户对病历的访问与修改行为E.为防止数据丢失，应每日将全部电子病历数据在本地服务器硬盘上进行增量备份●B选项正确。人是信息安全中最薄弱的环节，通过培训和协议可以增强人员的·C选项正确。加密技术是保护数据在存储和传输过程中不被窃取或篡改的核心●D选项正确。操作日志审计是一种事后监督和追溯机制，可以对违规行为形成震慑，并在发生安全事件时提供调查依据。●E选项错误。每日备份是数据安全的重要环节，但“本地服务器硬盘上进行增量备份”存在严重风险。首先，备份数据应异地存放，以防火灾、地震等灾难导致本地数据全部损毁；其次，增量备份虽然节省空间，但完整的备份策略应包括全量备份和差异/增量备份的组合。因此，此描述不全面且不符合灾备要求，不19、关于《住院病案首页数据填写质量规范》中对主要诊断选择原则的描述，下列哪些选项是正确的?A.患者一次住院只能有一个主要诊断B.主要诊断一般是患者住院的理由C.疑难病例入院时确定的诊断与出院时诊断不符时，应以入院时诊断为主要诊断D.因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则应以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断E.多个诊断中，对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病应选为主要诊断·A选项正确：根据规范，主要诊断的选择必须遵循“唯一性原则”,即一次住院只能有一个主要诊断。●B选项正确：主要诊断通常是指导致患者本次住院就医的主要原因。●C选项错误：规范明确指出，“疾病在住院期间更确定的诊断”(即出院诊断)应取代入院时的初步诊断作为主要诊断。入院诊断不明确时，应以出院时最确定的诊断为准。●D选项正确：这是规范中对于“症状、体征和临床与实验室异常所见不可归类在他处者(RO0-R99)”作为主要诊断的具体应用。●E选项正确：这是在主要诊断选择中需要综合判断的核心原则，即从对患者的危害程度、医疗资源的消耗以及住院时长三个维度来确定最重要的那个诊断。20、国际疾病分类(ICD-10)的编码操作中，下列哪些说法符合分类规则?A.当诊断术语中指明了两者间的因果关系时，应使用合并编码B.对于“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”的诊断，应优先编码急性加重的诊断C.后遗症的编码是指疾病本身已不存在，但残存着某些影响健康状态的情况D.一个诊断报告为“肺炎”,编码员应假定其为支气管肺炎，编码为J18.0E.对于“疑似诊断”,应按确诊情况进行编码●A选项正确：ICD-10的分类规则强调，当诊断陈述中明确指出了两个疾病或情况之间存在因果关系(如“……由于……”或“……引起的……”),应优先采用能体现这种因果关系的合并编码。●B选项错误：对于慢性疾病急性发作的情况，编码规则是“以慢性病为主要诊断，将急性发作作为次要诊断”。对于有合并编码的情况(如J44.1慢性阻塞性肺病伴有急性加重),应直接使用该合并编码，它本身就体现了慢性病是主体。·C选项正确：这是后遗症编码的准确定义。例如，脑梗死后遗症，要编码的是后遗症的表现(如偏瘫),而不是再次编码脑梗死本身。●D选项错误：编码员不能进行临床推断。如果诊断仅写为“肺炎”而未指明类型，应根据ICD-10的索引，归类于“肺炎，未特指病原体”(J18.9)。●E选项错误：对于“疑似诊断”,在住院病案中，如果出院时仍为疑似诊断，则应按照实际情况编码，不能按确诊编。门诊病历中可按确诊编码，但住院病案首页要求准确性。21、关于国际疾病分类(ICD-10)中星剑号系统(双重分类系统)的应用，下列说法正确的有：A.星号(*)编码是附加编码，用于表示疾病的病因B.剑号(十)编码是主要编码，用于表示疾病临床表现或本质C.在统计报告时，应优先选择星号(*)编码作为统计编码D.该系统主要用于统计和研究某些疾病的病因与表现之间的关系●A选项错误：星号(*)编码是附加编码，表示疾病的临床表现或manifestations,而非病因。●B选项正确：剑号(十)编码是主要编码，代表疾病的病因或本质，是统计分类时的核心编码。●C选项错误：在统计报告和主导词选择时，应优先使用剑号(十)编码，而非星号(*)编码。●D选项正确：星剑号系统的设立目的就是为了更好地处理病因统计和临床表现之间的联系，适用于某些特定章节的疾病(如某些传染病和寄生虫病、神经系统疾病等)。●E选项错误：肿瘤的编码有其独立的分类规则(C00-D48),确实不采用星剑号系统。22、根据《住院病案首页数据填写质量规范》,下列对“主要诊断”选择原则的描述，正确的有：A.患者住院过程中，病情复杂，存在多个疾病时，应选择对患者健康危害最大的疾病作为主要诊断B.因某一疾病的并发症入院，原则上应选择并发症作为主要诊断C.肿瘤患者本次住院针对恶性肿瘤进行放疗或化疗，应选择恶性肿瘤作为主要诊断D.产科分娩产妇，应选择产科主要并发症或合并症作为主要诊断，无需考虑分娩方式E.患者因某种症状或体征入院，出院时仍未能明确病因，则应将该症状或体征作为主要诊断解析：●A选项正确：这是主要诊断选择的核心原则之一，即“对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的疾病。●B选项正确：当住院的目的是为了治疗某一疾病的并发症时，该并发症应作为主要诊断。·C选项正确：针对肿瘤的放疗、化疗，其治疗焦点是恶性肿瘤本身，因此应选择恶性肿瘤作为主要诊断。先的原则，但若无并发症或合并症，则需根据实际情况选择，例如“单胎顺产”E.产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症选择与主要手术相一致的诊断作为主要诊断(D);24、根据《电子病历应用管理规范(试行)》,下列关于电子病历系统身份标识管理B.实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过本医疗机构注册的医务限人员(医务人员)提供唯一的身份标识(如工号、数字证书等)和识别手段(如密码、指纹等),并基于此身份设置相应的操作权限，人员根据其职责(如科室主任、会诊医师等)可能需要查看本科室或其他科室患者的病历。权限设置应基于“最小必要原则”和“修改下级医务人员的病历，但这种修改必须是基于质控或医疗指导的需要，且系统通常会保留修改痕迹(如产生修改日志),不允许“随意”修改，以保障病历的真实性和完整性。25、关于病案信息在临床路径管理中的作用，以下描述正确的有：A.通过提取病案首页信息，可以快速筛选出符合特定临床路径的病例B.临床路径执行过程中的变异信息需要详细记录在病案中，以供分析与改进C.病案信息是评估临床路径实施效果(如平均住院日、费用、并发症发生率)的核心数据来源D.病案科只需在患者出院后，将已完成的病案首页信息导入临床路径系统即可，无需参与过程管理E.基于历史病案大数据分析，可以为临床路径的制定和优化提供循证依据本题考察病案信息在临床路径管理中的综合应用。●A正确：病案首页包含了主要诊断、手术操作等关键信息，是筛选入组病例的基●B正确：变异记录是临床路径质量管理的核心环节，详细记录在病程记录等病案文书中，用于分析原因、持续改进路径。●C正确：临床路径的实施效果需要通过量化指标来评价，这些指标(如住院日、费用、疗效等)均来源于病案信息。●D错误：病案科的角色不仅是事后录入，更应前移，包括参与临床路径的设计(确保信息可采集、可衡量)、对医务人员进行病案书写规范培训(确保路径记录准确完整)、以及进行过程质控，因此“无需参与过程管理”的说法是错误的。●E正确：利用病案信息数据库进行回顾性分析，可以发现诊疗模式中的问题、比较不同方案的疗效，为路径的科学制定和动态优化提供强大的数据支持。26、在ICD-10编码实践中，下列情况需要进行合并编码(即一个编码可以分类两个或多个诊断)的有：A.患者诊断为“糖尿病性白内障”和“2型糖尿病”B.患者诊断为“急性阑尾炎”和“弥漫性腹膜炎”C.患者出院诊断为“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”和“肺部感染”D.患者因“高血压性心脏病”入院，并伴有“心力衰竭”E.患者诊断为“先天性房间隔缺损”并行“房间隔缺损修补术”本题考察对ICD-10合并编码规则的理解。合并编码适用于当两个诊断或一个诊断伴有并发症之间存在强烈的因果关系或病理联系，且分类法已为其提供了特定组合编码●A正确：“糖尿病性白内障”是糖尿病的一个明确并发症。在ICD-10中，有专门的编码(如E14.3tH28.0*)来同时表示糖尿病和白内障这一并发症，因此应将两个诊断合并编码。●B正确：“弥漫性腹膜炎”是“急性阑尾炎”常见的并发症。ICD-10中，急性阑尾炎伴有弥漫性腹膜炎有明确的合并编码(K35.0或K35.2),因此不应分开编●C错误：“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”本身是一个独立的编码(J44.1),而“肺部感染”可能是导致急性加重的原因，但ICD-10并未为“COPD急性加重伴肺部感染”提供一个唯一的合并编码。在这种情况下，通常需要分别编码J44.1 (慢性阻塞性肺病伴有急性加重)和J18.9(肺炎，病原体未特指)或其他更具血压性心脏病伴有心力衰竭提供了专门的合并编码(I1质的事情。诊断编码(来自卷1-2)和手术操作编码(来自卷3)属于两个不同Q21.1(房间隔缺损)和相应的手术编码(如35.51房间隔缺损直接修补术，35.52B.形态学编码用于描述肿瘤的组织学类型和动态(如良性、恶性)C.一个完整的ICD-0编码包括解剖部位编码和五位数形态学编码D./0代表良性肿瘤，/3代表原发性恶性肿瘤，/6代表继发性恶性肿瘤E.解剖部位编码通常采用ICD-10的C00-C97系列●A选项正确：ICD-0(国际肿瘤学分类)是世界卫生组织在ICD-10的基础上，专门为肿瘤登记和临床病理学设计的分类系统，是ICD-10的补充和应用。●B选项正确：形态学编码(通常以M开头)前四位数字表示肿瘤的组织学类型，第五位数字(斜线后的数字)表示肿瘤的动态，即生物学行为。·C选项错误：一个完整的ICD-0编码包括解剖部位编码和四位数(而非五位数)形态学编码，再加上一个表示肿瘤动态的行为编码(第五位数字)。形态学编码●D选项正确：行为编码中，/0代表良性，/1代表交界性或未知恶性潜能，/2代表原位癌，/3代表原发性恶性肿瘤，/6代表继发性恶性肿瘤(转移瘤)。A.患者住院过程中，健康状况的多个问题可能同时存在，选择对患者健康危害最B.当住院时间比计划长时，主要诊断应为导致患者住院的疾病C.当针对某个疾病的并发症进行治疗时，应选择该并发症作为主要诊断D.对于疑似诊断，如果住院后确诊，应选择确E.产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或伴随疾病●A选项正确：这是主要诊断选择最核心的●B选项错误：根据主要诊断选择规则，当住院时间比计划长时(例如因术后并发症),主要诊断应选择导致患者住院时间延长的疾病或情况，而非最初导致住院●C选项错误：当针对某个疾病的并发症进行治疗时，如果该并发症是住院的主要原因，且在住院期间得到了主要治疗，则选择该并发症作为主要诊断；但如果治疗的复杂性主要体现在原发病上，则仍可能选择原发病。●D选项正确：如果入院时为疑似诊断，而出院时已确诊，则应按确诊的诊断填写主要诊断。●E选项正确：产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或伴随疾病。如果没有并发症或伴随疾病，则选择妊娠、分娩及产褥期的主要情况(如正常分娩)。29、关于病案信息质量控制指标的建立与实施，下列说法正确的是：A.应涵盖病案书写、编码、归档、借阅、统计等全流程B.指标设定应基于国家相关规范，并结合医院实际情况C.主要目的是为了对相关人员进行处罚D.质控结果应及时反馈，并用于持续改进工作流程E.只需关注病案首页信息的准确性即可●A选项正确：病案信息质量控制应贯穿于病案生成、流通、使用和保存的整个生命周期，确保每个环节的质量。●B选项正确：指标的设立必须有据可依，既要符合《病历书写基本规范》、ICD编码规则等国家和行业标准，也要考虑本院的病种特点和管理需求，具备可操作●C选项错误：质量控制的根本目的是发现问题、分析原因、进行改进，最终提升●D选项正确：建立有效的反馈与改进机制是质量管·E选项错误：病案首页是信息的核心，法律问题?B.数据所有权和使用权的界定C.研究成果的商业化应用是否获得知情同意E.仅需获得医院伦理委员会批准，无需考虑其他●A选项正确：这是保护患者隐私的核心措施。在利用包含大量个据进行研究前，必须去除直接标识符(如姓名、身份证号)和间接标识符，确保●C选项正确：如果将基于病案数据的研究成果用于商业开发(如新药研发、保险定价),必须事先在知情同意书中向患者明确说明潜在用途，并获得其同意，这●D选项正确：随着人工智能在医疗领域的应用，算法的公平性和无偏见性至关重要。确保模型决策过程在一定程度上可追溯、可解释，有助于避免因“算法黑箱”导致的结果歧视，并建立信任。●E选项错误：医院伦理委员会审查是必要的环节，但并非全部。大数据病案研究还必须严格遵守《个人信息保护法》、《基本医疗卫生与健康促进法》等相关法律法规，确保所有数据处理活动在法律框架内进行。31、关于住院病案首页主要诊断选择的基本原则，下列描述正确的是：A.患者一次住院只能有一个主要诊断B.主要诊断一般是患者住院的理由C.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断D.急诊手术术后出现的并发症，应选择原发病作为主要诊断E.手术患者的主要诊断应与主要手术操作相一致正确答案：A,B,C,E答案解析：●选项A正确：根据病案首页填写规范，一次住院应对应一个主要诊断，这是基●选项B正确：主要诊断通常是患者本次住院就医主要治疗的疾病，即住院的理●选项C正确：当病因诊断能够概括相关临床表现时，应优先选择病因诊断，这符合主要诊断选择的“病因优先”原则。●选项D错误：根据规则，急诊手术后出现的并发症，在住院时间更长、病情更重、医疗资源消耗更多的情况下，应选择该并发症作为主要诊断，而非原发病。A.编码人员需具备临床知识和编码专业B.形态学编码是肿瘤编码的核心，必须准确C.对于诊断术语中的“可疑”诊断，应按已确诊进行编码E.ICD-10的卷一、卷三和注释是编码工作的重要依据练掌握ICD-10的编码规则。描述了肿瘤的细胞类型和动态(良性/恶性/原位等),是确定肿瘤性质的关键。章),除对损伤本身编码外，还应使用第二十章(VO1-Y98)的外因编码来描述引二、案例分析题(共16题)C.应用服务器线程池耗尽：系统卡顿与重新登录提示业务逻辑层处理能力不B.增加服务器内存容量C.对高频查询字段添加索引D.将数据库迁移至云平台答案：解析：B.增加服务器内存容量：内存使用率达85%,扩容可减少磁盘I/0,直接缓解内存压力。C.对高频查询字段添加索引：索引可降低查询开销，减少临时表生成，从而降低●A和D需长期测试或架构调整，非直接生效方案。第三题案例中“药品库存不足”的提示与实际情况不符，可能的原因是：A.药房库存数据未及时同步B.护士站系统缓存机制失效C.数据库事务隔离级别设置不当D.药品库存阈值配置错误答案：解析：A.药房库存数据未及时同步：高负载下数据库复制延迟可能导致业务逻辑层读取到旧数据。C.数据库事务隔离级别设置不当：如隔离级别过低，可能出现脏读，导致护士看到未提交的库存变更。●B和D案例中未体现相关线索。B.扩容应用服务器集群C.清理数据库日志文件B.扩容应用服务器集群：通过负载均衡分散请求，直接缓解业务逻辑层压力。B.引入Redis缓存热点数据D.定期进行数据库碎片整理B.引入Redis缓存热点数据：减少数据库查询次数，提升响应速度。C.将系统模块微服务化：解耦模块，避免单一组件瓶颈影响全局。患者男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰伴喘息20余年，加重伴意识模糊1天”入院。既往有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史30年，长期家庭氧疗。近一周受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰液黄稠不易咳出，伴发热(体温最高38.5℃)、气促。1天前家人阴影。心电图：窦性心动过速，肺型P波。A.AECOPD(慢性阻塞性肺疾病急性加重)B.Ⅱ型呼吸衰竭A.应选择“慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重”作为主要诊断B.呼吸衰竭是COPD急性加重的后果，不应作为主要诊断C.如果肺炎是本次急性加重的主要原因，则应将“社区获得性肺炎”作为主要诊断E.肺性脑病是呼吸衰竭的并发症，不应作为主要诊断B.必须对呼吸衰竭(J96.9-)进行编码C.如果明确了肺炎的诊断及病原体，应使用更具体的肺炎编码D.肺性脑病(G93.1)是明确的中枢神经系统并发症，应予以编码E.应根据病历记录准确编码患者长期家庭氧疗的状态(Z99.1)●AECOPD(慢性阻塞性肺疾病急性加重):患者有COPD基础病，本次因感染等因素●肺性脑病：在呼吸衰竭基础上出现意识障碍(意识模糊、嗜睡),可诊断为肺性●社区获得性肺炎：患者有发热、咳黄痰、肺部湿啰音，X线示斑片状阴影，支持肺炎诊断。●急性左心衰竭：案例中未提供端坐呼吸、粉红泡沫痰、肺底湿啰音等典型心衰表现，故E不正确。●A正确：原则上，当住院是为了治疗COPD急性加重时，应选择“慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重”作为主要诊断。●B错误：当呼吸衰竭是入院后治疗的焦点时，它可以被选择为主要诊断，但通常更倾向于选择导致呼吸衰竭的病因(如AECOPD)作为主要诊断。不过“不应作为主要诊断”的说法过于绝对。●C正确：根据主要诊断选择原则，如果明确的感染(如肺炎)是导致急性加重的直接原因，且诊疗过程侧重于肺炎的治疗，则可将肺炎作为主要诊断。●D正确：这符合主要诊断选择的核心原则。●E错误：肺性脑病作为严重的并发症，如果其在诊疗过程中占有重要地位，是需要进行编码的，但其通常不作为主要诊断。●A正确：若主要诊断确定为AECOPD,则应编码J44.1。●B正确：呼吸衰竭是明确存在的并发症/合并症，必须编码。●C正确：编码应尽量体现诊断的特异性。●D正确：肺性脑病是明确诊断的并发症，应予以编码。●E正确：长期家庭氧疗是影响患者健康状况和管理的重要因素，Z码用于标明此案例材料：患者，男，65岁。因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天”入院。患者10余年前开始出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，每年发作3个月以上。近3天来，咳嗽、咳痰加重，痰量增多，呈黄色脓性痰，伴呼吸困难，活动后明显。既往桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音。血常规：白细胞12×10⁹/L,中性粒细胞85%。胸部X线片：双肺纹理增多、紊乱，透亮度增加。1、该患者可能的诊断是?A.慢性支气管炎急性发作B.支气管哮喘C.支气管扩张E.慢性阻塞性肺疾病急性加重2、为明确诊断，还需要进一步做哪些检查?C.痰培养E.纤维支气管镜检查3、该患者的治疗措施包括?A.抗感染治疗B.止咳祛痰C.解痉平喘D.氧疗第四题患者，男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促20年，加重1周”入院。既往有吸烟史40年，每日20支。查体：体温37.8℃,脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压140/90mmHg。口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿性啰音。辅助检查：血常规示白细胞12.5×10⁹/L,中性粒细胞百分比85%;动脉血气分析(吸氧2L/min):pH7.32,PaO₂55mmHg,PaCO₂65mmHg;胸部CT示肺气肿征象，双下肺斑片状阴影。入院诊断为：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②Ⅱ型呼吸衰竭。住院期间予抗感染、支气管扩张剂、糖皮质激素及无创呼吸机辅助通气治疗，病情好转后出院。病案信息摘要：住院号：202405001主要诊断：J44.101(慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重)其他诊断：J96.002(Ⅱ型呼吸衰竭)手术操作：无离院方式：医嘱离院关于该患者主要诊断的选择，下列描述正确的是：A.应选择“慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重”作为主要诊断，因本次入院主要治B.若患者因呼吸衰竭直接导致入院，且资源消耗最多，可优先选择“Ⅱ型呼吸衰C.多个诊断均符合主要诊断选择标准时，一般优先选择病因诊断而非临床表现多个诊断符合时需根据具体医疗过程判定，并非绝对优先选择病因B.呼吸衰竭编码J96.002需明确类型(如Ⅱ型),并区分急慢性C.若患者合并肺部感染，应另行编码，不可与慢阻肺急性加重合并B.离院方式“医嘱离院”需与患者实际出院情况相符C.若患者住院期间行气管切开，需在手术操作栏中准确填写并编码D.诊断填写顺序应严格按照重要性排列，与编码无关解析：主要诊断需与诊疗经过吻合(A正确)。离院方式需真实反映患者出院状态 (B正确)。气管切开作为重要操作必须填报(C正确)。诊断顺序需兼顾临床重要性及(本题结束)患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促20年，加重伴双下肢水肿1周”入1周前受凉后症状加重，痰量增多呈脓性，伴有明显气促、喘息，夜间需高枕卧位，并出现双下肢对称性凹陷性水肿。既往有吸烟史40年，已戒5年。查体：T37.8℃,P110桶状胸，双肺可闻及散在哮鸣音及湿性啰音。心界扩大，心率1进。腹软，肝肋下3cm,质中，有触痛。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。辅助检查：血心电图：肺型P波，右心室肥大。不定项选择题：1、根据上述案例，该患者目前完整的诊断包括：A.慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期B.慢性肺源性心脏病，失代偿期C.II型呼吸衰竭D.右心功能不全E.社区获得性肺炎2、关于该患者病案首页主要诊断的选择，以下说法正确的是：A.原则上应选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断。B.本次患者因COPD急性加重入院，因此主要诊断应选择“慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重(J44.1)”。C.由于患者出现了严重的呼吸衰竭和右心衰竭，主要诊断应选择“慢性肺源性心脏病(I27.8)”。D.患者存在多个严重情况，应根据诊疗过程中的具体情况进行综合判断，通常将导致本次入院的主要原因作为主要诊断。E.若住院期间治疗的重心是控制肺部感染，则主要诊断可选择“社区获得性肺炎3、针对该病例的病案信息管理，下列描述符合规范的是：A.疾病诊断编码应严格按照ICD-10的临床版或国家标准进行。B.由于患者存在多种并发症和合并症，在病案首页上应逐一准确填写，以确保DRG/DIP分组的准确性。C.主要手术及操作编码应选择为患者实施的针对主要诊断的治疗性操作。D.患者动脉血气分析结果提示存在呼吸衰竭，应明确编码(如J96.00伴有低氧血E.患者的吸烟史属于个人史，应在病案的社会信息部分或既往史中予以记录，其参考答案：心扩大(心界扩大、心电图提示)及右心功能不全表现(颈静脉怒张、肝大、下肢水肿),影像学证据，故E选项证据不足。检查结果(如呼吸衰竭)应进行编码。E选项正确，吸烟史是重要风险因素，需规范记患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴喘息20年，加重伴发热、意识模糊1天”分析(吸空气):pH7.28,PaO₂45mmHg,PaCO₂80mmHg,HCO₃36mmol/L。血常规：WBC15.6×10呼吸衰竭、肺性脑病、社区获得性肺炎(右肺)、慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期。入院后立即转入ICU,给予无创呼吸机辅助通气、抗感染、解痉平喘、化痰、利尿等综B.社区获得性肺炎C.患者出现的“Ⅱ型呼吸衰竭”和“肺性脑病”是本次住院对病情严重程度及预后有重要影响的并发症，应在病案首页的其他诊断中明确列出。D.“慢性肺源性心脏病”是慢性阻塞性肺疾病发展所致的结果，在本次急性加重中并非治疗重点，因此不应填写在首页其他诊断中。E.因患者直接入住ICU,且在ICU接受主要治疗，首页中“入院病情”和“ICU入院类型”等项目的准确填写对医疗质量评价至关重要。3、从此份病案中提取信息用于DRGs分组时，对该病例分组可能产生关键影响的主要诊断和主要手术/操作包括：A.主要诊断：慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重；主要操作：无创呼吸机辅助通气[持续时间>96小时]。B.主要诊断：社区获得性肺炎；主要操作：无创呼吸机辅助通气[持续时间>96小C.主要诊断：慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重；主要操作：支气管镜检查伴肺泡D.主要诊断：呼吸衰竭；主要操作：无创呼吸机辅助通气[持续时间>96小时]。E.主要诊断：慢性肺源性心脏病；主要操作：利尿治疗。1、A(解析：根据主要诊断选择原则，应选择患者本次住院医疗过程中对其健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。本例患者虽有肺炎和呼吸衰竭等，但其根本和核心问题是慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD),肺炎是诱因，呼吸衰竭和肺性脑病是其严重并发症。因此，主要诊断应选择“慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重”。)大的治疗是无创呼吸机长时间辅助通气。主要诊断的不同选择(AECOPD或肺入不同的MDC(呼吸系统疾病),结合“无创通气>96小时”这一重要操作，可能分入不同的DRG组，两者(A和B)均为可能的分组路径，具体取决于编码规则某市三级甲等医院病案信息科，近期在对住院病案首页患者，男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气喘20年，加重3天，意识模糊1小时”由家属送至急诊。患者有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史20年，高血压病史15CT提示双肺多发斑片状阴影。急诊诊断为“AECOPD、II型呼吸衰竭、社区获得性肺炎(重症)、高血压病3级(极高危)、2型糖尿病”。经急诊抢救后收入呼吸与危重症医住院经过：入院后给予无创呼吸机辅助通气、抗感染(头孢哌酮舒巴坦)、解痉平喘、化痰、控制血压及血糖等综合治疗。入院第3天，患者出现烦躁、谵妄，神经内科会诊考虑“肺性脑病”,调整治疗方案。治疗期间血糖控制不佳，请内分泌科会诊后调整胰岛素方案。经积极治疗14天，患者肺部感染控制，呼吸衰竭纠正，神志转清，病情稳定后出院。出院诊断列表：1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重2.I型呼吸衰竭3.社区获得性肺炎(重症)4.肺性脑病5.高血压病3级(极高危)6.2型糖尿病伴有血糖控制不佳原病案首页主要诊断填写为：慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重。1、针对本案例，关于主要诊断的选择原则，下列分析正确的是：A.主要诊断应是患者本次住院医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。B.当住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，应选择后者作为主要诊断。C.如果急诊诊断为“AECOPD、II型呼吸衰竭、肺炎”,且三者治疗难以分开，应视具体情况将导致呼吸衰竭的根本原因或最严重情况作为主要诊断。D.本案例中，患者因“AECOPD、呼吸衰竭、肺炎”等一系列问题入院，且治疗主要围绕呼吸系统问题进行，将“慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重”作为主要诊断是绝对E.根据“病情最重、治疗最主要”的原则，并参考诊疗过程，本案例的主要诊断选择存在争议，需进一步分析。2、结合本案例的具体情况及《住院病案首页数据填写质量规范》等相关规定，对该病案主要诊断的修正意见及理由，最恰当的是：A.应修正为“II型呼吸衰竭”。理由：呼吸衰竭是本次入院时最危急的状况，是进入RICU的直接原因，也是整个治疗前期围绕的核心问题，符合“对身体健康危害最大”的原则。B.应修正为“社区获得性肺炎(重症)”。理由：肺炎是导致本次COPD急性加重的明确诱因，是本次治疗的病因，且属于重症肺炎，治疗投入大。C.应修正为“慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重”。理由：该诊断是本次所有病情发展的基础病因，贯穿整个诊疗过程，且原选择符合临床习惯。D.应修正为“肺性脑病”。理由：该诊断是在住院期间新发生的、更为严重的并发症，且需要特定的治疗干预，符合“住院期间新发生更严重疾病”作为主要诊断的情形。E.主要诊断仍可考虑“慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重”,但必须将“II型呼吸衰竭”作为其他诊断的首位。理由：两者紧密相关，但基础病更符合主要诊断定义。3、该案例反映出病案首页质量管理中的深层次问题，病案信息科专项小组为解决此类问题，制定管理改进措施时，应重点包括：A.组织全院临床医师，特别是高年资医师和科室主任，进行病案首页填写规范、主要诊断选择规则及DRGs原理的专题培训与考核。B.联合医务处、质管办，将主要诊断选择正确率纳入科室及主诊医师的绩效考核与医疗质量评价体系。C.在病案首页系统中医师填写界面，针对“主要诊断”字段设置逻辑校验提示，当选择某些诊断时，系统自动提示相关更严重的并发症或合并症诊断选项供参考。D.建立病案编码员与临床医师的常态化沟通反馈机制，对于存疑的主要诊断，编码员有权根据病案内容直接修改，无需与医师沟通。E.定期发布主要诊断选择错误的典型案例分析简报，包括对DRGs分组结果和医保支付可能产生的影响，用实际数据引导临床医师重视首页填写。第七题答案解析：A、B、C选项均正确阐述了主要诊断选择的核心原则。D选项错误，其结论“绝对正确”过于武断，忽略了在复杂病例中根据治疗重点判断主要诊断的灵活性。E选项正确，指出了本案例因存在多个严重且治疗交织的疾病，主要诊断选择需要审慎分析，存在争议。解析：根据《住院病案首页数据填写质量规范》,主要诊断选择应遵循“对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长”的原则。本例患者因“意识模糊、呼吸衰竭”急诊入院，直接收入RICU,初期治疗核心是纠正“II型呼吸衰竭”(无创呼吸机辅助通气等),该情况是对患者生命最直接的威胁，且相关的监护和治疗耗费了大量资源。虽然AECOPD和肺炎是病因和诱因，但本次住院医疗行为最主要针对的是“呼吸衰竭”这一危及生命的并发症。因此，“II型呼吸衰竭”作为主要诊断最为恰当。B选项的肺炎是重要诱因和合并症，但治疗已涵盖在呼吸衰竭及AECOPD的整体方案中。C选项是基础病，但并非本次住院治疗最核心、最危急的问C选项是利用信息化手段进行事中干预的有效方法。D选项错误，编码员应基于临床诊患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促20余年，加重1周”入院。患者有长期吸烟史(40余年，已戒烟5年)。查体：体温37.8℃,脉搏96次/分，呼吸24次/肺可闻及散在哮鸣音及少量湿性啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10^9/L,中性粒细胞百分比78%。动脉血气分析(未吸氧):pH7.35,PaO₂55mmHg,PaCO₂52mmHg。胸情逐渐好转。出院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期(GOLD分组D组)2.Ⅱ型呼吸衰竭。B.患者存在Ⅱ型呼吸衰竭，且是本次治疗的焦点之一，因此“Ⅱ型呼吸衰竭”应作为主要诊断C.选择导致患者本次入院治疗的疾病为主要诊断，因此“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”是正确的主要诊断D.患者住院期间治疗的疾病有多种，应以治疗最困难、住院时间A.主要诊断应编码于J44.1(慢性阻塞性肺病伴有急性加重)C.入院时情况应根据患者入院时的严重程度填写，本例可填写为“危”D.出院诊断中的“GOLD分组D组”无需进行ICD编码，但应在病历中体现码成分，不单独列出和诊疗过程B.正确填写主要诊断对于医院医疗质量评价(如CD型病例率、病死率等)至关重要C.此份病案可用于分析COPD患者急性加重的危险因素、诊疗效果及住院费用等D.病案中“GOLD分组D组”的信息对临床研究和疾病管理有重要价值，应在病案首页的诊断信息中明确体现或通过其他方式便于检索E.该患者的动脉血气分析结果是诊断Ⅱ型呼吸衰竭和评估病情严重程度的关键依据，属于病案中重要的检验信息第八题答案：1、A,C。解析：根据主要诊断选择原则，应选择导致患者本次入院治疗的疾病。本例患者因COPD急性加重入院，呼吸衰竭是其严重并发症和治疗的焦点之一，但根本原因是COPD急性加重。因此A和C正确。B选项错误，因为呼吸衰竭是并发症。D选项的“治疗最困难、住院时间最长”不是主要诊断选择的唯一或首要原则。E选项表述不准确，ICD-10规则强调当呼吸衰竭是住院原因时才优先编码，本例住院原因是COPD急性加重。吸衰竭是伴随的并发症，应作为其他诊断编码(J96.0或更具体的J96.0-)。C正确，是临床严重程度分级，不属于ICD疾病分类范畴，但应在病历中记录。E错误，当呼吸衰竭是入院后新发生或入院时即存在的严重并发症时，通常应作为其他诊断单独列出并编码。患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促20年，加重1周”入院。既往有吸×10⁹/L,N%85%;血气分析(未吸氧):pH7.34,PaO₂52mmHg,PaCO₂61mmHg,HCO₃28mmol/L;肺功能：FEV₁/FVC55%,FEV₁占预计值42%;胸部CT示双肺透亮度增高，肺纹理紊乱，右下肺局部实变影；心电图示肺型P波，电轴右偏。1、根据上述资料，该患者最可能的诊断是()A.慢性阻塞性肺疾病急性加重期B.支气管哮喘急性发作(<70%),符合COPD诊断。PaCO₂↑);心电图肺型P波、电轴右偏提示右心室肥厚；双下肢水肿提示右心2、该患者血气分析结果提示的病理生理改变是()A.代谢性酸中毒C.代谢性碱中毒E.代偿性呼吸性酸中毒解析：●HCO₃未显著升高(代偿不足),但存在一定代偿(肾脏代偿需数日),结合慢3、针对该患者，当前首要的诊疗措施包括()A.立即气管插管机械通气B.无创正压通气(NPPV)C.低流量吸氧(1-2L/min)E.经验性抗生素治疗●患者Ⅱ型呼吸衰竭(PaO₂52mmHg,PaCO₂压通气(B正确)改善通气。●低流量吸氧(C正确)避免氧浓度过高加重CO₂潴留。●COPD急性加重期需静脉使用糖皮质激素(如甲强龙)减轻炎症(D正确)。患者，男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰伴喘息20年，加重伴发热、意识模糊1天”由家属送入急诊。家属诉患者有长期吸烟史，约40年，每日20支。近20年每逢冬春季节即出现咳嗽、咳白色粘痰，活动后气促。近5年症状持续存在，平地步行百米Sp0288%(未吸氧)。神志模糊，烦躁不安，口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉怒张。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺可闻及广泛哮鸣音及湿性啰音。心率118次/分，律齐，×10^9/L,N%88.2%。血气分析(吸氧2L/min):pH7.30,PaC0275mmHg,Pa0255mmHg,吸衰竭3.肺源性心脏病，心功能失代偿。患者经积极抗感染、解痉平喘、化痰、无创呼吸机辅助通气、利尿等综合治疗5天后，病情明显好转，神志转清，体温正常，气促缓解，准备A.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重B.II型呼吸衰竭E.肺性脑病解析：选择主要诊断的基本原则是“患者本次住院医疗过程中，对其身体健康危键点?B.呼吸衰竭的编码需区分类型(I型或II型)C.肺源性心脏病的编码无需考虑急慢性，直接编码至I27.9或未特指急性加重(J44.9),这对资源消耗和疾病严重程度评估至关●B正确：呼吸衰竭的编码(J96.-)需要区分I型(J96.0-,低氧血症型)和IⅡ型(J96.1-,高碳酸血症型),两者的病理生理和治疗重点不同。●C错误：肺源性心脏病(肺心病)的编码为I27.2,它通常是由于慢性肺部疾病 (如COPD)导致，是慢性过程。编码时需要●D正确：肺部感染(如本例右下肺炎)的编码需要尽可能明确感染病原体(如果已知，如J15.9为细菌性肺炎，未特指)和具体解剖部位(如J18.1为肺叶肺炎，未特指病原体),以提高数据的特异性。3、从此案例中提取信息进行DRGs分组时，可能影响分组和权重(RW)的关键因A.患者年龄(72岁)B.入院方式(急诊)D.合并症与并发症(如II型呼吸衰竭、肺心病、肺性脑病)E.是否使用呼吸机辅助通气(无创呼吸机)●E(主要操作/重要治疗)是影响分组的重要因素。使用呼吸机辅助通气(无论有创或无创，具体取决于DRG分组器的规则)通常会使病例进入资源消耗更高的●A(年龄)和B(入院方式)在某些DRG版本中可能作为细分参数，但在大多数第十二题患者男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促20余年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者有长期吸烟史。查体：体温36.8℃,脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压分析(吸氧状态下):pH7.31,PaCO₂68mmHg,PaO₂55mmHg,HCO₃32mmol/L。肺型P波，电轴右偏。B.慢性肺源性心脏病，右心功能失代偿C.支气管哮喘急性发作A.应选择“慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重”为主要诊断，因为它是本次入院治B.应选择“慢性肺源性心脏病”为主要诊断，因为出C.当住院是为了治疗慢性阻塞性肺疾病的急性加重时，应D.当患者患有慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病，且此次住院专门为治疗心E.主要诊断的选择应基于对住院时间影响最大的临床症状A.根据临床资料，该患者的主要诊断编码应涉及慢性阻塞性肺疾病和肺源性心脏B.病案首页中，慢性肺源性心脏病通常被归类于循环系统疾病章节病”中的D.病案编码员需要仔细阅读病历，明确导致肺心病的具体慢性叩诊过清音),X线提示肺气肿，首先考虑慢性阻塞性肺疾病(COPD)。本次急性染诱发),出现右心衰竭表现(颈静脉怒张、肝大、下肢水肿),心电图和X线提示右心心诊断。(如抗感染、平喘治疗),则选A/C;如果入院主要是处理心力衰竭(如强心、利尿、扩血管),则选B/D。E选项描述过于笼统，不够精确。结合病例描述“加重伴双下肢水肿1周”,心力衰竭是此次加重的突出表现和住院主要原因，因此选择“慢性肺源性心脏病”伴有心力衰竭(D选项)作为主要诊断更符合临床实际和编码规则。3、BCD。解析：A错误，病案首页只能有一个主要诊断。B正确，慢性肺源性心脏病在ICD-10中归属于第九章“循环系统疾病”。C正确，具体编码为I27.9(未特指的肺源性心脏病),但通常需要与肺部基础疾病的编码配合使用。D正确，编码员需要明确根本病因，如本例的COPD(J44.9),并可能使用联合编码(如J44.9和I27.8其他肺源性心脏病)来准确反映病情。E错误，主要诊断的选择原则是基于住院目的，而非固定模式。第十三题临床案例材料：患者张某，男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促10余年，加重1周”入院。患者有长期吸烟史(约40年，已戒烟5年)。10余年前开始出现咳嗽、咳痰，冬季加重，近5年逐渐出现活动后气促。1周前受凉后症状加重，咳黄脓痰，量多，不易咳出，伴发热(体温最高38.5℃)、气促明显，夜间不能平卧。门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD),II型呼吸衰竭?”收入呼吸内科。唇发绀，球结膜水肿，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺可闻及散在哮鸣音及湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：●动脉血气分析(吸空气):pH7.31,PaO₂45mmHg,PaCO₂68mmHg,HCO₃●肺功能检查(既往):FEV₁/FVC55%,FEV₁占预计值45%。入院诊断：1.AECOPD;2.II型呼吸衰竭；3.慢性肺源性心脏病?入院后给予鼻导管吸氧(氧流量4L/min)、抗感染、解痉平喘、祛痰、糖皮质激素等治疗。入院后第3天，患者呼吸困难无明显缓解，复查血气分析(吸氧4L/min):pH7.29,治疗。治疗后2小时复查血气：pH7.36,PaO₂65mmH(不定项选择)A.主要诊断应选择“慢性阻塞性肺疾病急性加重期(J44.1)”B.其他诊断需包括“II型呼吸衰竭(J96.0)”和“慢性肺源性心脏病(I27.8C.由于患者入院时存在下肢水肿，应考虑增加“心力衰竭(I50.9)”作为其他诊断D.所有诊断的编码必须遵循ICD-10的规则E.主要诊断选择“双下肺肺炎(J18.2)”,因为CT显示肺部感染是此次加重的直接原因(不定项选择)C.病程记录中关于从常规吸氧调整为NIPPV治疗的决策依据和效果评价记录必须D.患者长期吸烟史是重要个人史，必须在病E.出院时，只需将最终的出院诊断录入系统，入院诊断和初步诊断可不予保留3、从此案例出发，对病案信息管理工作有何启示?(不定项选择)B.病案首页的填写质量直接影响DRGs分组和医疗质量评价，需严格审核C.对于COPD等慢性病急性加重的病例，准确区分主要诊断和并发症/合并症至关D.病案信息人员只需确保编码准确，临床诊断的合理性不属于其关注范围E.随着电子病历的普及，确保不同时间点、不同来源的医疗数据逻辑一致性和可参考答案：●C错误：下肢水肿是慢性肺心病导致右心功能不全的表现，应归类于肺心病之下，不应单独再诊断心力衰竭。●D正确：编码准确性是病案信息管理的核心要求之一。·E错误：虽然肺部感染可能是诱因，但临床诊断和治疗的焦点是AECOPD,故主要●A正确：关键检查结果的系列变化是反映病情和疗效的重要信息，应完整记录。●B错误：NIPPV通常被视为一种重要的呼吸支持治疗(抢救治疗),不属于手术操作范畴，不应填入手术操作栏。其信息应在诊疗过程记录和特定治疗栏目中体现。·C正确：诊疗决策的依据和效果评价是病历书写的重点，反映医疗质量。●D正确：吸烟史是COPD重要的病因和危险因素，属于必须采集和记录的个人史●E错误：入院诊断、初步诊断和出院诊断都应按要求记录，以反映诊疗思维过程。●A正确：案例中病情变化(血气恶化)和关键治疗(NIPPV)的信息记录至关重●B正确：本例的诊断选择直接影响DRGs分组和医保付费。·C正确：本例清晰展示了主要诊断(AECOPD)与并发症(呼吸衰竭、肺心病)的●D错误：病案信息人员虽不直接做出临床诊断，但有责任通过编码和审核发现诊断记录中可能存在的不一致、不符合规则之处，并反馈给临床医师，确保病历整体质量。●E正确：案例中涉及多次血气分析、治疗方案变更等，要求电子病历系统能清晰呈现这些数据的时间线和关联性。第十四题患者，男性，68岁，已婚，退休教师。因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴活动后气促1周”于2023-04-1814:30由门诊步行入院。1.慢性阻塞性肺疾病(COPD)15年，长期吸入沙美特罗/氟替卡松50/500μgbid,近半年自行停药。2.2型糖尿病10年，口服二甲双胍0.5gtid,未规律监测血糖。3.高血压病12年，口服氨氯地平5mgqd,血压控制尚可。4.吸烟史：吸烟指数40包年，戒烟5年。5.无药物过敏史。患者20余年来每于受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，冬春季加重。1周前因受凉后咳嗽、咳痰明显增多，为黄