基本医疗保险管理制度

基本医疗保险管理制度为加强XX医疗保险管理，进一步提高基本医疗保险管理水平和服务质量，确保合理使用医保基金，保障参保人员的合法权益，加强诚信医保、和谐医保建设特制定本制度。一、就医管理1.在XXX显要位置悬挂市医保中心颁发的基本医疗保险定点医疗机构标牌，并将基本医疗保险的就医流程、主要政策规定及主要的医疗服务项目及药品价格向参保人员公示；同时设置“基本医疗保险政策宣传栏”，为参保人员提供就医咨询服务。2.严格执行国家医疗文书的书写规范，所提供的医疗文书和医疗保险结算材料（包括病历、费用结算单、明细清单和收费专用票据等）应及时、清晰、准确、真实。3.医疗保险药品备药品种与数量及基本药品使用率应按XXX社保局的有关规定执行，缺档药品应及时补充、提供，以满足参保人员的就医需要。4.为加强基本医疗保险管理工作，提高医疗保险质量管理和服务管理，紧紧围绕“诚信医保、和谐医保”建设，以确保医保基金安全平稳运行，保障参保人医疗权益。二、门诊统筹管理1.参保人自主选择定点医疗机构，并签订门诊统筹服务协议书。2.执业范围为儿科的医师，只能签约少年儿童。3.定点社区无正当理由，不得拒绝参保人签约。4.协议期限原则上为一年，协议截止日期为每年12月31日。5.正常享受基本医疗保险统筹待遇的参保人，自签约之日起享受门诊统筹支付待遇。6.参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后办理变更手续。7.参保人就诊时，机构工作人员应认真核对其医保卡，确认参保人本人就医。对初次就诊的患者，机构应为其建立门诊病历。需代取药的，应同时提交受托人身份证明，说明与患者关系，并在病历上签字确认。8.接诊医生应认真询问和检查患者病情，严格按要求书写病历处方。9.优先使用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗目录，确需使用范围外药品和诊疗目录的，应先征得患者或其家属同意，并在病历上签字确认。10.普通门诊每次开药一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不超过一个月。11.机构应建立健康管理制度，为所有签约人建立健康档案，有计划地进行健康筛查，分类实施慢性病干预和健康教育。三、门诊慢特病管理1.门诊慢特病接诊医师应熟练掌握相关政策，根据患者核准病种、限额标准及病情变化情况，合理用药、合理检查、合理分配费用，避免短期内发生大额医疗费用，导致患者产生过多超限额费用，引起纠纷。并熟悉本专业门诊慢特病病种及准入标准，以便于甄别参保患者是否符合门诊慢特病条件，并提醒病人及时申报。2.严格执行门诊慢特病专用病历保管制度，定点本机构的门诊慢特病病人，按医保有关规定集中管理门诊慢特病专用病历，门诊慢特病病人每次就诊持本人医保卡到门诊慢特病窗口领取病历，就诊结束后将病历送回门诊慢特病窗口。对结算后的病历保管期限按市医保规定不得少于1年。3.接诊医师应根据患者的申办的病种及具体病情合理用药，避免同类药品重复用药。对一次开药种类较多、重复用药、用药量超出常规用药量的病历上要详细记载原因，门诊慢特病处方将重点审核，并予以处罚。与患者本人治疗病种无关的费用不得变通、串换项目纳入统筹支付范围，严禁搭车检查、搭车开药。4.严格执行门诊慢特病管理的各项规定，规范医疗文书，书写清晰、准确，不得随意涂改或补写。不得为申请办理门诊慢特病资格的参保人员补写门诊病历或提供虚假化验检查报告等相关材料。5.常规开药量不超过三十天，并符合《处方管理办法》及相关医疗文书要求，病历上要详细记载所开药品的单计量、总量及详细用法。对于不到开药时间来开药的患者接诊医师要向患者说明情况，有权拒开。对于出国或长期外出须大量带药的，应个人提出书面申请，并携带本人签证或长期外出等材料，待机构审批同意后才能开药，带药不超过6个月，且不能超过当前有效医疗年度。带药量超过2个月的，先现金买药，申请日期结束后给予报销，在带药期限内，参保人不能发生门诊医疗费用，确因提前返回就医的，不能开具已经带药的重复药品。带药需限定在门诊慢特病核准病种范围内，且不能超过门诊慢特病的年度期限，原则上不得开具注射类药物。不得以分解、多种结算方式为患者重复、超量开药。6.门诊慢特病患者所核定的病种，在住院期间不能同时发生该病种的门诊治疗费用。7.门诊慢特病费用的统筹结算范畴仅限于核准病种及明确的合并症、并发症的治疗及复查，诊断不明或用于鉴别诊断的相关费用不得纳入结算。CT、MR等检查项目原则上每年一次（肿瘤患者除外）；可以根据病情做分项检查。8.给患者使用统筹范围外、范围内有自负比例、有最高限价的药品或核准病种外的药品及诊疗项目，应事先征得患者本人或家属的同意并在门诊慢特病专用病历上签字确认。9.确需外出转诊购药检查时，需接诊医师开具转诊证明，并在病历上详细注明后，按院内转诊规定执行。四、长期医疗护理管理1.护理保险待遇资格（1）参加职工社会医疗保险的参保人，应同步参加职工护理保险：参加居民社会医疗保险的参保人，应同步参加居民护理保险。参加护理保险且享受医疗保险统筹待遇的参保人，经评估符合条件的，可按规定享受护理保险待遇。（2）参保人医疗保险中断缴费的，中断缴费期间和等待期内不享受护理保险待遇。参保人补缴医疗保险费的，自享受医疗保险统筹待遇之月起享受护理保险待遇。参保人医疗保险统筹待遇享受类别发生变化的，按不同待遇享受类别时间段分段享受护理保险待遇。（3）参保职工补缴医疗保险费的，应在补缴医疗保险个人账户时，补扣应从个人账户代扣的护理保险资金（4）护理保险年度执行社会医疗保险年度有关规定。（5）参保人享受院护、家护待遇期间，不得同时享受住院、异地医疗、门诊大病、门诊统筹、意外伤害等其他社会医疗保险待遇。2.护理保险待遇申请参保人申请护理保险待遇，应进行照护需求等级评估。评估申请参保人或家属应携带社保卡、病历资料向定点护理机构提出申请，并填写《XXX失能失智人员照护需求等级评估申请表》。其中，对失智人员，核查由二级甲等及以上综合医院或二、三级精神专科医院神经内科、心理科、精神科专业医生出具的疾病诊断资料，包括医保办盖章的《中文简易智能精神状态检查量表（MMSE量表）》。参保人或家属对定点护理机构筛查结果有异议的，可向评估机构提出。3.护理服务形式及申办条件（1）失能人员护理服务形式及办理条件评估等级为三、四、五级的失能人员，可按下列规定申请机构照护、居家照护服务：申请专护服务的，评估等级应为五级，近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元，且符合以下条件之一：①因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管）的；②因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级的：③其他经医疗保障经办机构认定符合专护条件的。（2）申请机构照护、居家照护的，评估等级应为三、四、五级，近24个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元或近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过3000元，且符合以下条件之一：①有以下慢性疾病或情况：脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级）、帕金森病（重度）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病等影响持物和行走、植物人、恶病质：②需长期保留胃管、尿管等各种管道：（3）骨折长期不愈合，合并慢性重病；③各种原因导致长期昏迷、全身瘫痪或截瘫（5）其他经医疗保障经办机构认定符合条件的。（3）一档、二档缴费成年居民长期照护需求等级评估为五级的失能人员符合下列条件的可按规定申请机构照护服务。①因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管）的：②因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级的：申请巡护服务的，评估等级应为三、四、五级。（4）失智人员护理服务形式及办理条件经评估为重度失智的参保职工可按规定申请长期照护、日间照护或短期照护，参保居民可按规定申请长期照护、短期照护服务。（5）参保人参保类别发生变化且需变更护理服务形式的，应按规定重新核定。4.照护服务要求定点护理机构应根据参保人疾病状况、评估等级和实际需求，为参保人提供及时连续的健康管理和维持性治疗、长期护理、生活照料、功能维护（康复训练）、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等整合式照护服务。（1）联网登记定点护理机构应及时为符合条件的参保人办理联网登记，开展照护服务。自登记之日起，参保人按规定享受护理保险待遇。联网登记之前发生的费用，护理保险资金不予支付（2）照护服务管理①定点护理机构应加强在床人员管理，建立建床、撤床登记簿和在床人员一览表。②院护、长护按照社区卫生管理有关规定提供医疗护理服务，生活照料、功能维护（康复训练）、安宁疗护等其他照护服务按有关规定和要求执行（3）医师对每位长护参保人每月至少巡诊1次，护士每周至少巡诊1次：在乡村地区的街道（镇）社区卫生服务中心、卫生院和一体化村卫生室办理巡护的，医生、护士每月上门巡诊不少于5次。对病情变化的，应及时巡诊或协助转诊。定点护理机构应根据参保人实际需求按照照护服务项目提供服务，对于参保人需要但无法满足的照护服务，应通过与其他服务机构合作等方式提供。医师、护士、护理员、社工及康复人员等照护人员上门服务时，应按规定使用护理保险移动终端APP，如实上传服务时长及服务内容，服务结束后应由参保人或其家属确认。（4）定点护理机构应当根据参保人实际需求，制定照护计划并监督计划落实。为院护、长护参保人建立门诊病历，及时记录照护服务内容，集中保管参保人病历、照护计划、照护记录单等资料。办理结算后，应将《XXX失能失智人员照护需求等级评估申请表》《ADL量表》《MMSE量表》复印件、病历、检查检验报告、照护计划、照护记录单等材料一并归档保存，保存期不少于2年。（5）定点护理机构应规范使用药品、耗材、服务项目，优先使用基本药物、常规耗材和服务项目：确需使用范围外药品、耗材和服务项目的，应经参保人或家属签字同意；提供特需照护服务或超过居家照护规定服务时长的，应征得参保人或家属同意并签字确认。应加强药品耗材发放管理，建立登记制度，向家护、巡护参保人发放口服药品和耗材的，应填写《药品耗材发放记录单》，由参保人或家属签字确认。（6）医保医师、执业护士可按规定为纳入本机构连锁化管理的定点护理机构及其小型照护机构的参保人提供服务（7）XXXX定点护理机构家护、巡护服务半径不超过4公里。其他区市可根据实际情况适当调整。5.因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪、交通违章事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用，除特殊情况由市医保中心审批合格者，均不得纳入基本医疗保险支付范围。6.在治疗过程中确需使用超范围或部分自付的药品、诊疗项目、服务设施时，必须经病人或家属同意，于《特需医疗服务协议书》上签字认可后，方可执行，否则引起医疗纠纷由相关科室承担。抢救过程中如需使用范围外或部分自负的药品、诊疗项目、服务设施时，可边使用边告知家属同意签字。7.严格把握大型检查化验及大处方，避免不合理检查和治疗。科室严格执行物价收费标准，如实记录用药和治疗项目。8.各科室的医护人员应在医疗过程中做到各种医疗文书写规范、合理用药、合理检查、合理治疗，做到医嘱单与用药、检查报告、检验报告相对应，并在病程记录中相应体现，药品名称、剂量、价格确保无误，杜绝开“搭车药”及变通开药。严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，按照《山东省抗菌药物临床应用分级管理目录》和《关于贯彻＜抗菌药物临床应用指导原则＞加强对医保患者抗菌药物应用管理的通知》的要求进行严格管理。9.使用中药应遵循中医辨证施治原则。单味药统筹金支付的最高限额原则上以《药典》规定的最大使用量为限；中成药统筹金支付范围及最高限额支付标准，原则上以药品说明书的“功能与主治”和“用法用量”为限；相同类别的中成药原则上不允许重复使用。