DIP支付下-基层卫生院DIP病种CMI值管理制度

DIP支付下—基层卫生院DIP病种CMI值管理制度1.编码精准管理条款：规范临床病历书写与DIP病种编码匹配，确保主诊断、次要诊断及手术操作编码精准无误，编码差错率需控制在1%以内，作为CMI值核算核心依据；明确临床医师为编码第一责任人、编码员负责终审校验，杜绝编码错漏错配，保障院端数据与医保局口径完全一致，筑牢三方数据互通基础。

2.数据统计分析条款：实行CMI值月度统计、季度复盘制度，由医保办专人负责汇总全院及各科室CMI数据，每月5日前完成上月数据统计、每季度首月10日前完成上季度复盘分析，同步对接医保局DIP监管数据，每月例会通报全院，兼顾院内管控与医保监管需求。

3.诊疗提质增效条款：结合我院诊疗能力制定高CMI适宜病种准入清单，优先规范清单内高CMI病种收治与诊疗，优化合规诊疗路径；严控低CMI病种过度检查、过度治疗，严禁推诿常见病、多发病等低CMI基础病种，确保低CMI病种合理收治率不低于95%，兼顾医疗质量、医保基金效率与患者基础就医需求。

4.医保基金联动条款：明确医保基金超支、结余联动处置机制，全院医保基金结余率需控制在合规区间内，CMI值提升与医保基金使用效益双向挂钩，杜绝片面追高CMI引发基金超支，主动适配医保局基金监管要求，保障基金安全与高效使用。

5.全员培训考核条款：由质控科牵头，每年开展1—2次DIP政策、CMI管理及编码规范专项培训，覆盖临床、编码、质控、收费全岗位人员，培训后考核合格率需达100%，考核合格方可上岗，确保全员能力适配院内执行与医保局监管核查标准。

6.质控督查整改条款：成立由质控科与医保办组成的CMI值质控小组，每月抽查不低于10%的在院及出院病历，核查编码合规性与诊疗规范性；对发现问题下发整改通知书，限期3个工作日内整改，7个工作日内完成跟踪复核，同步配合医保局专项督查，杜绝数据失真引发医保与患者权益问题。

7.奖励激励条款：季度内科室CMI值达标且稳步提升（环比增幅≥3%）、医保基金使用合规、编码差错率≤1%的，给予科室当月绩效总额3%—5%的专项奖励；年度内编码零差错的编码员、助力科室CMI达标的核心医师，评优评先优先考虑，给予个人300-500元现金奖励；成功拓展适宜高CMI病种且诊疗合格率100%的团队，额外给予2000-3000元专项工作经费支持。

8.正向拓展管控条款：高CMI病种拓展需经质控小组医疗质量评估，明确诊疗能力边界，履行院内准入审批流程；严禁盲目收治超出我院诊疗能力的高CMI病种，拓展后病种诊疗成功率需不低于90%，全程保障患者诊疗安全，规避医疗质量风险。

9.违规惩处条款：因病历书写不规范、编码错误导致CMI值失真，造成医保基金损失的，按损失金额的20%扣罚责任科室绩效，扣罚责任人当月绩效5%—10%；编码差错率超1%且整改不到位的，取消科室年度评优资格，对责任人约谈通报，累计3次违规的暂停岗位1-3个月，情节严重的上报院部按规定处置。

10.低效管控惩处条款：对低CMI病种过度诊疗造成资源浪费的，扣罚责任医师当月绩效15%；推诿适宜高CMI病种或拒诊低CMI常见病多发病的，一经查实扣罚责任人当月绩效20%，情节严重的取消年度职称评聘资格，切实保障患者就医选择权。

11.患者权益保障条款：因院内编码、诊疗失误导致患者医保报销受阻的，由责任科室及责任人在3个工作日内全权协调解决，确保患者报销权益不受损；将患者就医满意度纳入CMI管理考核，满意度需达到98%以上，满意度不达标科室扣减当月绩效3%，杜绝为追高CMI忽视患者就医体验的行为。

12.转诊与特殊病种兜底条款：对超出本院诊疗能力的高CMI病种，需按规范流程及时转诊，做好转诊病历交接，CMI值按医保局规定核算归属；必要时急诊、老年慢病等特殊病种，制定专项CMI管控细则，不纳入常规CMI增幅考核，保障特殊患者诊疗需求。

13.三方联动考核条款：将科室及个人CMI管理成效、编码准确率，与医保基金使用合规性、患者权益保障及满意度深度绑定，权重占年度绩效考核的30%，直接与绩效分配、职称评聘挂钩，明确各方责任，兼顾医保局监管、医疗机构提质、患者权益保障三方核心诉求，确保制度落地见效。

14.附则：本制度由