感染管理考核标准文档

感染管理考核标准文档本标准依据《医院感染管理医疗质量控制指标（2024年版）》《医院感染监测标准》（WS/T312—2023）《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）等国家法规及行业标准制定，旨在通过系统化、常态化考核，强化各级各类人员感染防控意识，规范感控工作流程，有效预防和控制医院感染事件发生，保障医疗质量与患者安全。本标准适用于医疗机构内所有涉及医疗活动及相关管理工作的部门与人员。一、考核总则（一）考核目的全面评估各部门感染管理工作落实情况，识别感控工作薄弱环节，推动感控制度与措施有效落地；强化全员感控责任担当，促进感控工作从“被动执行”向“主动作为”转变；建立持续改进机制，不断提升医疗机构感染管理整体水平。（二）考核对象全院各临床科室、医技科室、门诊科室、手术室、ICU、新生儿科、检验科、消毒供应中心、药剂科、后勤保障等所有涉及医疗活动及相关管理工作的部门，以及部门内全体工作人员（含医务人员、保洁、护工等直接或间接接触患者及环境的人员）。（三）考核原则依法依规原则：严格遵循国家相关法律法规、行业标准及规范要求设定考核指标与内容。客观公正原则：采用科学的考核方法，以事实为依据，确保考核结果真实、准确反映感控工作实际情况。全面覆盖原则：考核内容涵盖感控组织管理、制度建设、重点环节防控、监测报告、培训教育等全流程工作。奖惩结合原则：考核结果与科室及个人绩效考核、评优评先、职称晋升等挂钩，充分发挥激励导向作用。持续改进原则：针对考核发现的问题，明确整改要求与时限，跟踪整改落实情况，形成“考核—反馈—整改—提升”的闭环管理。（四）考核周期日常巡查：感控专职人员及兼职督导员对各科室进行每日巡查，重点关注重点部门、重点环节感控措施落实情况。不定期抽查：每月至少开展1次不定期抽查，随机抽取科室及相关人员进行感控工作检查。定期综合考评：每季度组织1次全院性综合考评，每年开展1次年度总评。二、考核内容与标准本部分考核内容总分100分，具体分值分配及考核标准如下：（一）组织管理与制度建设（15分）科室感控小组建设（5分）：科室成立感控小组，由科室主任/护士长担任组长，明确成员职责；每月至少召开1次感控小组会议，记录完整、规范，会议决议落实到位。未成立小组扣5分，未定期召开会议或记录不完整每次扣2分。感控制度与流程管理（5分）：科室严格执行医院感控制度及操作流程，结合科室实际情况制定针对性的感控措施；感控制度及流程知晓率100%（随机抽查3-5名工作人员，每1人不知晓扣1分）。培训计划实施（5分）：科室制定年度感控培训计划，按计划开展全员感控知识与技能培训，培训覆盖率100%，有完整的培训记录、签到表及考核成绩。未制定计划扣5分，培训覆盖率未达100%每降低10%扣2分，记录不完整扣1-3分。（二）手卫生与个人防护（15分）手卫生管理（8分）：医务人员手卫生依从率≥95%、正确率≥90%（依据《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）进行监测）；手卫生设施（水龙头、洗手液、干手设施、手消毒剂等）配备齐全、完好，符合要求。依从率每低于标准5%扣2分，正确率每低于标准5%扣2分，设施配备不齐全或完好率不达标扣2-4分。个人防护用品（PPE）使用（7分）：工作人员根据操作风险等级正确选择并规范使用个人防护用品（口罩、手套、防护服、护目镜等）；个人防护用品储备充足、分类存放、在有效期内使用。未正确选择或规范使用每次扣2分，储备不足、存放不规范或使用过期用品扣2-5分。（三）清洁消毒与灭菌管理（20分）环境表面清洁消毒（6分）：严格按照规定频次、方法进行环境表面清洁与消毒，有完整的消毒记录；环境卫生学监测结果合格（空气、物体表面、医护人员手等监测指标符合标准）。未按要求清洁消毒或记录不完整每次扣2分，监测结果不合格每项扣3分。医疗器械消毒灭菌（7分）：医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌流程规范，符合《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》等相关标准；消毒灭菌效果监测合格，有完整的监测记录。流程不规范每次扣2分，监测结果不合格每项扣3分，记录不完整扣1-3分。医疗废物管理（7分）：医疗废物分类、收集、转运、暂存符合规范要求，使用专用包装容器，标识清晰、完整；医疗废物转运交接记录完整、规范。分类错误每次扣2分，包装容器或标识不规范扣2分，交接记录不完整扣1-3分。（四）重点部门与重点环节防控（25分）重点部门管理（10分）：手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心等重点部门严格执行专项感控管理制度，感控措施落实到位；有针对性的环境监测、设备消毒等记录。感控措施落实不到位每项扣3分，记录不完整扣1-4分。侵入性操作防控（8分）：中心静脉置管、呼吸机辅助呼吸、导尿管留置等侵入性操作严格遵循无菌技术操作规范；相关感染预防与控制措施落实到位，有完整的操作记录与监测数据。未遵循无菌规范每次扣3分，措施落实不到位或记录不完整扣1-5分。无菌技术操作（7分）：医务人员严格执行无菌技术操作规范，操作过程符合要求。随机抽查操作过程，发现不规范操作每次扣3分，严重违规扣7分。（五）微生物监测与耐药菌管理（15分）医院感染病例监测报告（5分）：医院感染病例监测及时、准确，报告率100%，无漏报、迟报现象；感染病例调查、分析记录完整。漏报、迟报1例扣2分，记录不完整扣1-3分。多重耐药菌管理（5分）：严格执行多重耐药菌（MRSA、VRE、CRKP等）主动筛查、隔离防控措施；多重耐药菌感染患者诊疗环境、医疗器械专人专用并严格消毒；相关记录完整、规范。未落实筛查或隔离措施每次扣3分，记录不完整扣1-2分。抗菌药物合理使用（5分）：住院患者联合使用重点抗菌药物治疗前病原学送检率≥90%；Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率符合规范要求（原则上不超过30%）。送检率每低于标准5%扣2分，预防使用率超标扣2-5分。（六）职业暴露与感染暴发处置（10分）职业暴露管理（5分）：工作人员职业暴露（针刺、黏膜接触等）报告、应急处置与随访流程规范，有完整的记录。未及时报告或处置不当每次扣3分，记录不完整扣1-2分。感染暴发处置（5分）：能够及时识别医院感染暴发迹象，严格遵循报告流程上报；感染暴发应急处置措施落实到位，有完整的处置记录与总结分析。未及时识别或上报扣5分，处置措施落实不到位或记录不完整扣1-4分。三、考核方法日常巡查与不定期抽查：感控专职人员及兼职督导员通过现场观察、查阅资料、随机提问等方式开展检查，记录存在问题并现场反馈。定期综合考评：由感控科牵头，联合医务部、护理部、检验科、药学部等相关科室组成考评小组，通过资料查阅、现场核查、数据监测分析、操作考核等方式进行综合考评。资料查阅：查阅科室感控小组会议记录、培训记录、监测数据、整改报告、医疗废物交接记录等相关资料。现场观察与操作考核：现场观察医务人员操作规范性（如手卫生、无菌操作、个人防护等），随机抽取相关人员进行感控知识笔试或技能操作考核。数据监测与分析：结合医院感染实时监测系统数据、微生物送检数据、手卫生监测数据等进行综合分析，评估感控工作效果。科室互评与自我评价：组织科室间交叉互评，鼓励科室开展感控工作自我评价，形成多元化考核视角。四、考核组织与管理（一）考评领导小组由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医务部、护理部、感控科、院感管理委员会成员及相关临床科室主任。负责考评工作的组织领导、统筹协调和重大问题决策。（二）考评工作小组由感控科牵头，从医务部、护理部、检验科、药学部等相关科室抽调骨干人员组成。负责制定具体考评细则、组织实施考评、汇总分析考评数据、撰写考评报告。（三）科室责任各科室主任/护士长为本科室感控工作第一责任人，负责组织本科室人员积极配合考评工作，针对考核发现的问题制定整改措施并落实到位。五、考核结果应用结果通报与反馈：考评结束后5个工作日内，向全院及各科室通报考评结果，明确各科室存在的共性问题与个性问题，提出具体的整改建议和时限。绩效考核挂钩：考核结果纳入科室及个人的绩效考核体系，年度总评得分≥90分为优秀，可获得感控工作专项奖励；得分＜70分为不合格，扣减相应绩效分值，且科室及个人当年不得参与评优评先。整改追踪：考评工作小组对各科室整改情况进行跟踪检查，确保问题整改到位。对逾期未整改或整改不到位的科室，进行二次通报批评，并加重绩效处罚；情节严重的，追究科室负责人及相关人员责任。总结与改进：每年结