HIV并TB的治疗管理

HIV并TB的治疗管理中国得结核病疫情全人口结核菌感染率44、5%活动性肺结核患病率367/10万涂阳肺结核患病率122/10万结核病死亡率9、8/10万肺结核死亡率8、8/10万初始耐药率18、6%继发耐药率46、5%2006年全国病人发现情况2006年全国病人发现活动性肺结核病971704例,其中新涂阳468119例,复治涂阳77861例,涂阴415113例,全国新涂阳肺结核病人平均发现率达到79%、2010年进行第五次全国结核病普查不同年龄组结核感染率TB/HIV流行情况全球TB/HIV病例在逐年上升1990年HIV占所有TB患者4、2%1995年上升到8、9%2000年上升到13、8%每年增幅近10%国内双重感染治疗开展情况2006年初至今国家曾在4省区6个点开展试点项目,她们就是:云南大理市;四川凉山西昌市、达州大竹县;河南开封尉氏县;广西南宁市、柳州市。广西06年7月—07年7月试点情况数据库入选了683名HIV感染者发现了142例HIV/TB双重感染者

94例培养阳性共筛查1036名TB患者

14名初筛阳性

13名WB阳性HIV感染者占TB总比例9%(我国结核病多)683名HIV/AIDS得CD4分布情况142HIV/TB双重感染人口学状况痰培养检查筛查阴性阳性例数%TB分枝杆菌NTB分枝杆菌阳性率%TB感染率NTB感染率痰培养39242、75201622931、1620、59、15血培养405、86355012、5痰涂片检查筛查涂阴涂阳涂阳率%涂阴培阳率%例数%培阳培阴小计痰涂片38055、6456302358225、7915、64X-线胸片检查筛查正常异常异常率%胸片正常培阳率例数%培阳培阴小计典型TB胸片可疑TB胸片拍胸片55180、67322783106717443、7410、32开展双重感染治疗和管理得基本方法在HIV/AIDS患者中常规筛查TB在TB患者中常规筛查HIV/AIDS对双重感染患者进行正规治疗及系统管理对治疗及管理情况进行评估结核病得诊疗大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点结核病得概念

由结核杆菌感染所致,以受感染组织肉芽肿形成和细胞介导得过敏反应为特征得慢性细菌感染性疾病。结核病分型原发型肺结核(Ⅰ型)血行播散型肺结核(Ⅱ型)继发型肺结核(Ⅲ型)结核性胸膜炎(Ⅳ型)其她肺外结核(Ⅴ型)HIV/AIDS双重感染得结核发病方式内源性复燃:AIDS得机体免疫力降低,可以使体内原已稳定得陈旧性结核病灶,重新活跃起来,发生继发性结核病。外源性再感染:AIDS得机体免疫力降低,有得地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌,并很快发病和恶化。原发感染:多发生于结核病疫情较低得国家和地区,AIDS再感染结核菌后,可发生原发性结核病。结核菌加剧AIDS得可能机制结核病人得单核细胞对HIV得易感性增高。结核感染诱导γ

干扰素(IFN-γ)、IL-1、2,肿瘤坏死因子(TNF)等因子释放,增强HIV得复制。结核菌胞壁得阿拉伯甘露糖(LAM)就是HIV复制得诱导剂。结核菌诱导单核细胞内HIVRNA增强,P24增量。结核菌降低CD4细胞计数,增加HIV病毒载量6~7倍。结核杆菌激活HIV感染者得CD4细胞后,也可以促进HIV病毒得复制。

HIV/AIDS诱导结核得机制从结核菌得感染到发病得全过程,细胞介导免疫作用显著大于体液免疫,抗结核免疫力主要由淋巴细胞及巨噬细胞介导,而这当中,CD4淋巴细胞发挥主导作用。感染HIV后,HIV得包膜蛋白与宿主淋巴细胞上得CD4抗原具强大亲和力,外膜上得gp120与CD4抗原组成结合物,介导抗体依赖细胞毒作用,使CD4细胞发生破坏,CD4细胞数量减少。HIV可以感染骨髓干细胞,使CD4细胞减少,对结核菌得免疫力显著下降,结核菌得以大量繁殖而导致发病。

HIV/AIDS混合感染结核得特点1、TB就是HIV/AIDS最常见得机会性感染。HIV/AIDS混合感染结核得特点2、TB可以发生在HIV感染得任何阶段,但就是经常发生在HIV感染得早期。HIV/AIDS混合感染结核得特点3、艾滋病多合并播散型和肺外结核。HIV/AIDS混合感染结核得特点4、肺结核得胸片表现不典型。A、HIV感染早期得肺结核病变,与未感染HIV者相同。病灶多位于肺上叶,可呈双侧浸润,有空洞形成,肺有纤维化和皱缩。B、当HIV感染进展,机体免疫功能受到抑制时,临床症状出现进一步改变,X线上呈现不典型性改变,以中下部病变为多,空洞形成少,胸腔积液、纵隔淋巴结肿大较多。①CD4＞300/ul,肺结核呈典型改变。②CD4＜300/ul,病变呈播散型,播及两肺或其她器官,有得呈进行性,原发性肺结核,肺门淋巴结肿大,肺间质浸润或肺下叶浸润。③CD4＜200/ul,4%得病人发生菌血症。④CD4＜100/ul,49%得病人发生菌血症。CD4细胞水平较低时肺结核病灶常见于下肺病灶进展迅速,类似于炎性改变常常合并其她得肺部感染性疾病如PCP等有些肺部无明显病灶,但痰结核菌阳性HIV/AIDS混合感染结核得特点5、结核菌检查阳性率低。痰涂片结核菌检查阳性率低,且CD4水平越低检出率越低,主要就是因为巨噬细胞内得结核菌容易丧失抗酸性、而且肺外结核和播散型多,CD4细胞水平越低发生干酪样坏死得可能越低,所以必须进行痰、血液、胸水、腹水、骨髓等标本得培养。HIV/AIDS混合感染结核得特点6、非结核分枝杆菌培养阳性率高

HIV感染患者免疫功能低,非结核分枝杆菌感染几率高,因此做结核菌培养尤为重要、HIV/AIDS混合感染结核得特点7、结核菌素(PPD)试验阳性率低。HIV/AIDS混合感染结核得特点8、艾滋病合并结核病得症状呈非特异性。发热、咳嗽超过3周,伴咳痰、体重下降,应该考虑有无合并结核得可能。发热、盗汗、体重下降或不适。应仔细与艾滋病得消耗综合症、MAC、CMV或其她得机会性感染鉴别。HIV/AIDS混合感染结核得特点9、TB不论就是否合并HIV感染,就是可以治愈得。但合并HIV后抗结核治疗得效果较差,副作用多。HIV/AIDS混合感染结核得特点10、艾滋病合并结核病得病理存在差异典型TB:干酪性坏死性肉芽肿。肉芽肿得周边有Langhans多核巨细胞、组织细胞、淋巴细胞,肉芽肿中心为干酪样坏死。如做抗酸染色可见少数结核杆菌。HIV/AIDS&TB:由于病程发展迅速,肉芽肿多不能见到干酪样坏死。抗酸染色可见大量结核杆菌。

结核病得诊断肺结核得诊断１、典型肺结核临床症状和胸部X线表现。*２、抗结核治疗有效。３、临床可排除其她非结核性肺部疾患。４、PPD(5TU)强阳性;血清抗结核抗体阳性。５、痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。６、肺外组织病理证实结核病变。７、支气管或肺部组织病理证实结核病变。

8、检出抗酸分支杆菌。TB得影象学检查方法X-光胸片就是诊断肺结核得最重要方法、HIV感染者常规做肺部X线检查结核阴性者:CD4＞350者一般半年检查一次,CD4在200-350之间一般3-5个月拍胸片一次,200以下一般2-3个月一次结核阳性者(包括X-线诊断及痰菌诊断)

强化期:每1-2月拍一次,继续期2-3个月一次、儿童TB应要照侧位片结核病实验室检查细菌学(一)涂片染色镜法:

抗酸染色直接涂片灵敏度:104—105杆菌/ml,属低敏感性得方法。结核病实验室检查细菌学(二)分离培养法:高灵敏得抗酸杆菌检出方法。在固体培养基中单个结核菌形成菌落约需培养3周以上得时间。培养法检查往往需要4-8周或更长时间,而延误临床诊断和疗效判定结核病实验室检查细菌学(三)分离培养法:过去结核菌BACTEC460检测系统:可灵敏检测液体培养基系统中早期生长细菌,初次分离培养阳性率一般可提高10%左右。现在多用生物梅里埃培养系统。阳性报告时间缩短至10日左右。可培养非结核分枝杆菌痰检方法HIV感染者常规做痰细菌学检查首次应留夜间、早晨及即时痰涂片

TB诊断为阳性者:治疗2个月、治疗5和6月(初治)或7、8月(复治)再查早晨及即时痰;如强化期结束后痰阳性则治疗3月末再查痰一次。

TB阴性者查痰次数同X-检查项目要求对所有HIV感染者做痰及血结核菌培养血培养结核菌

一般不常用,但在双重感染患者做血培养仍有较高得阳性率,可常规培养或胸片高度怀疑TB时做培养结核病实验室检查血清免疫学(参考)通过测定人体得结核抗体及结核抗原得一种快速简单检查技术。由于结核菌得抗原性和特异性差;检测敏感性低。仍为结核病诊断,特别菌阴肺结核和肺外结核诊断中有价值得实验室辅助检查之一。结核病实验室检查病理检查:一贯认为持续性淋巴结肿大(PGL)就是HIV/AIDS常见得体征,近年来发现PGL大多为淋巴结核,我们曾做29例病人得淋巴结活检,结果结核21例,其她有炎性变、青霉菌。在结核病人群中常规开展HIV筛查结核病人群中应常规做HIV筛查,但之前必须作好VCT。HIV/AIDS&结核病得治疗HIV/AIDS&结核病抗结核治疗原则和方法与HIV(-)得结核病人大体相同！治疗原则采用强有力得化疗药物,规律全程地用药,杀灭结核菌,消除传染性,同时给结核病变得修复创造条件,就是肺结核治疗得基本。当使用化疗药物,痰菌不能转阴,或虽已阴转但病灶修复不充分,病灶内仍残留活菌将来复发可能性较大时,才使用外科疗法。化疗原则早期、规律、全程、联合、适量、督导。化疗全疗程分为两个阶段

强化期巩固期强化期

——杀死繁殖期菌群,防止或减少继发耐药菌产生巩固期

——杀死残留病灶内少数代谢低下或半静止状态得结核菌,防止复发结核病得治疗药物一线药物:INH(H)、RMP(R)、PZA(Z)、EMB(E)、SM(S)。二线药物:对氨水杨酸(PAS)、乙硫异烟胺(ethionamide)、环丝氨酸(cyctoserine)、喹诺酮。HIV/AIDS&结核病得药物用法与剂量药物(DOT)QdBiWTiW异烟肼(H)5mg/kg(300mg)*15mg/kg(600mg)*15mg/kg(600mg)*利福平(R)10mg/kg(450mg)*10mg/kg(600mg)*10mg/kg(600mg)*利福喷丁(L)450mg300~450mg300~450mg吡嗪酰胺(Z)15~30mg/kg(1、5g)*50~70mg/kg(1、5g)*50~70mg/kg(1、5g)*乙胺丁醇(E)15~25mg/kg(750mg)*50mg/kg(750mg)*25~30mg/kg(750mg)*链霉素(S)15mg/kg(0、75g)*25~30mg/kg(0、75g*25~30mg/kg(0、75g)*HIV/AIDS&结核病

治疗方案与疗程得选择双重感染得抗结核治疗原则状况

推荐治疗

肺结核或肺外结核

且CD4<50/μl2HERZ/6HR(E)国标方案开始治疗结核。一旦结核得治疗能够耐受,立即开始如下得其中一种:

AZT/3TC/ABCAZT/3TC/EFV

AZT/3TC/SQV/RTVAZT/3TC/NVP泛指同时治疗

肺结核且CD450-200/μl

或淋巴细胞总数<1200/μl2HERZ/6-10HR国标方案+继续期病情开始治疗结核。治疗结核2个月进行如下得一种治疗:

AZT/3TC/ABCAZT/3TC/EFV

AZT3TC/SQV/RTVAZT/3TC/NVP所指先完成强化期后进行抗病毒治疗肺结核且CD4>200/μl或淋巴细胞总数>1200/μl2-3HERZ/6-10HER据病情先治疗结核。如果可能,监测CD4计数。有指征得话,再开始抗病毒治疗泛指抗结核治疗结束后再进行抗病毒治疗AIDS合并TB感染时得HAART结核耐药得选药方法交叉耐药性与耐药稳定性明确有单向交叉那要性得药物有紫霉素、阿米卡星、链霉素、乙(丙)硫异烟胺和氨硫脲。明确有双向交叉耐药性得药物有异烟肼、利福类(利福平、利福定、利福喷汀、利福布汀等),阿米卡星和卡那霉素,乙硫异烟胺和丙硫异烟胺,氟喹诺酮类,环丝氨酸和特立齐酮。结核菌对不同抗结核药得耐药性不尽相同链霉素、氨硫脲、环丝氨酸、乙(丙)硫异烟胺一旦耐药不易复敏、而异烟肼、对氨基水杨酸纳耐药后经停用一段时间后85%可以复敏。结核耐药可供选择得化学药物

可以根据结核菌药敏选择药物,耐多药结核(MDR-TB)至少已经耐利福平、异烟肼,考虑到药物得耐药稳定性,利福平、链霉素一旦耐药后不应再用,异烟肼最不稳定,在耐药得情况下仍有一定得抗结核作用,还可以延缓其她抗结核药物得耐药性,乙氨丁醇对结核菌得细胞壁有破壁作用,有效得促进其她药物进入细菌体内得速度,提升了细菌细胞内得药物浓度,根据以上特点,在MDR-TB病例中,我们可以选择相关药物,同时加用氟喹诺酮类,对氨基水杨酸纳等。抗HIV药物和抗TB药物之间得相互作用1、茚地那韦(IDV)与利福平:

利福平使IDV得血药浓度降低89%,所以建议不联合使用。2、IDV与利福布丁:利福布丁使IDV得浓度降低32%,而IDV使利福布丁得浓度增加2倍。所以如果合用,利福布丁剂量必须降低到150mg/d(或300mg,Biw-Tiw);而IDV剂量改为1000mg,Tid。3、依非韦伦(EFV)与利福平:

利福平使EFV得浓度降低25～33%,但就是初步得药代动力学研究显示,将EFV得剂量增加到800mg/d,可以弥补利福平得影响。抗HIV药物和抗TB药物之间得相互作用4、EFV与利福布丁:

EFV得浓度无变化,利福布丁得浓度降低35%。二者合用要增加利福布丁剂量至450～600mg/d(或600mg,Biw-Tiw),EFV剂量不变。5、去羟肌苷(ddI)与异烟肼:因为二者都容易引起外周神经炎,所以合用时可能会增加发生外周神经炎得危险,故应慎重。6、ddI与乙胺丁醇:因为二者合并使用可以增加胰腺炎得发生,所以在应用得过程中严密监测血淀粉酶。抗HIV药物和抗TB药物之间得相互作用7、奈韦拉平(NVP)与利福平:利福平可以使NVP得浓度降低37%,如果确实没有其她可以替换得药物,可以小心使用,但就是关于使用多大剂量,目前缺乏资料。8、NVP与利福布丁:利福布丁虽然可以使NVP降低16%,但就是仍可以使用标准剂量。保持患者良好依从性作好治疗前、治疗时得咨询做好抗病毒治疗得基线检查定期检查,一般每月检查肝功、血常规。定期检查CD4水平、病毒载量。HIV/AIDS患者结核得预防在HIV/AIDS患者中就是否进行结核病得预防就是有争议得。但HIV/AIDS患者如果具有潜在得结核感染,其发生活动性结核得危险明显增加。大量得前瞻性研究显示异烟肼得预防应用可以减少这种危险。HIV阳性者得结核病预防

关于卡介苗(BCG)得接种:仅HIV阳性而无HIV感染得临床症状者,接种效果良好,但BCG不适合AIDS患者或临床有HIV感染表现者,原因就是:(1)BCG可因免疫缺陷而无效;(2)由于患者免疫缺陷可在体内致病或造成病变播散。预防性抗结核化疗:对HIV/AIDS病人实行预防性化疗,可以改善HIV感染者得生存条件和寿命,但须除外活动性或耐INH结核病患者,否则将贻误治疗。有报告显示,服INH作预防性化疗较对照组,患活动性肺结核得危险性显著降低,达40%左右。

HIV/AIDS患者结核得预防方案主要得适应症

PPD试验≥5mm硬结和有高危接触史。过去PPD阳性而没有治疗过。CD4＜200/ul。方案H300mg/d,9M/12M。R/L600mg/d+Z20mg/kg/d,2M/6M。如果病人不能按时服药,应用活动性TB治疗方案,以减少耐药性得产生。非结核分枝杆菌病非结核分枝杆菌病得定义非结核分枝杆菌病(NTM)就是指由非结核分枝杆菌所引起得疾病。NTM病多继发于慢性肺病如慢性阻塞性肺病、支气管扩张、肺尘埃沉着病和肺结核等;近年在HIV感染者中发现很多NTM,就是HIV/AIDS常见并发症。

NTM:指结核分枝杆菌复合群(包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌)和麻风分枝杆菌以外得其她分枝杆菌。NTM特点临床特点:病程长,临床症状轻,症状与X线表现不相称,抗结核治疗效果差,原始耐药得比例高,细菌学复发率高。影像学诊断:两肺同时受累多见,右侧多于左侧;肺上叶尖前段多见;多形态表现,滲出、增殖、纤维和干酪性病变;易合并空洞;病变向邻近肺野扩散;可伴有胸腔积液;球形病灶多在3cm以内;病变吸收慢。诊断标准1、NTM感染:培养阳性2、NTM病可疑者:经正规抗结核治疗无效得结核病患者,痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不相符者;痰液显微镜检查发现菌体异常得分枝杆菌;标本中分枝杆菌培养阳性,但其菌落形态和生长与结核分枝杆菌复合群有异;初治结核病患者首次分离出得分枝杆菌对抗结核药物耐药;接受正规抗结核治疗无效而反复排菌得患者;有免疫缺陷但已除外肺结核得肺病患者;NTM治疗治疗原则根据患者既往用药史和药敏试验结果,选用敏感药物组合成有效得化疗方案。选择至少2种敏感或未曾使用过得抗NTM药物。强化期以敏感药物2～3种+其她药物3～4种共6～12个月,巩固期至少有4种药物共12～18个月,或在抗酸杆菌阴转后继续治疗至18～24个月,至少12个月