腹腔镜手术患者知情同意书范例

医疗机构名称：__________医院科室：__________科患者姓名：__________性别：__________年龄：__________岁住院号：□□□□一、手术目的及必要性说明您因诊断/治疗（疾病名称：__________），经临床评估，拟实施腹腔镜下__________术（如探查术、胆囊切除术、阑尾切除术等，根据具体术式填写）。腹腔镜手术属于微创技术，相较于传统开腹手术，具有创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优势，能更清晰地观察腹腔内病变情况，有助于精准诊断或彻底清除病灶，降低对机体的干扰。若您拒绝或延迟手术，可能导致病情进展（如感染扩散、脏器功能损害、肿瘤转移等），严重时危及生命，因此建议您接受本手术方案。二、手术方式及操作说明1.手术过程：手术将在全身麻醉下进行，医生会在腹部建立2-4个（具体数量依术式调整）0.5-1.5cm的操作孔，通过置入腹腔镜及专用器械，在高清视野下完成病灶探查、切除或修复等操作。2.中转开腹可能：尽管腹腔镜手术为首选方案，但术中若出现以下情况（如严重粘连导致解剖结构不清、大出血难以控制、发现复杂病变超出腹腔镜操作范围等），为确保您的安全，医生将中转开腹手术，届时会根据实际情况调整手术方案并再次征得您/家属的知情同意（紧急情况除外）。三、手术风险及并发症告知手术及麻醉均存在一定风险，虽发生率较低，但需您充分知晓：（一）麻醉相关风险麻醉药物过敏、中毒，可能出现皮疹、呼吸抑制、循环衰竭等，严重时需抢救；气管插管困难、喉痉挛、反流误吸，可能导致窒息、肺部感染；术后苏醒延迟、认知功能障碍（尤其老年患者或合并基础疾病者风险略高）。（二）手术相关风险1.出血：术中损伤血管（如腹腔动静脉、脏器血管）可能导致出血，需输血或二次手术止血，严重时危及生命；2.感染：手术切口或腹腔内可能发生感染，表现为发热、切口红肿渗液、腹痛等，需延长抗生素使用或清创引流；3.脏器损伤：术中可能误伤邻近脏器（如胃肠道、胆管、输尿管等），需修补或切除受损脏器，部分患者远期可能出现消化功能异常、胆漏、尿漏等；4.气腹相关并发症：建立气腹时可能出现皮下气肿、气胸、气体栓塞（罕见但致命），或因二氧化碳吸收导致高碳酸血症、酸中毒；5.切口疝：术后切口愈合不良，腹腔内容物经切口突出，可能需再次手术修补。（三）术后并发症肠粘连/肠梗阻：术后腹腔内炎症反应可能导致肠管粘连，表现为腹痛、腹胀、停止排气排便，严重时需手术松解；深静脉血栓/肺栓塞：术后活动减少可能诱发下肢静脉血栓，血栓脱落可导致肺栓塞，危及生命（医生会采取抗凝、鼓励早期活动等措施预防）；原有疾病加重：若您合并高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，手术应激可能导致病情波动，需加强监测与治疗；疗效未达预期：如病灶无法完全切除、症状缓解不明显，或术后复发，可能需进一步检查、药物治疗或二次手术。四、替代治疗方案说明您可选择以下替代方案，医生已为您分析其利弊：1.传统开腹手术：优势为操作空间大、对复杂病变处理更直接；劣势为创伤大、恢复慢、切口感染及疝发生率高；2.保守治疗（如药物、观察随访）：适用于病情较轻或手术风险极高的患者，优势为避免手术创伤；劣势为可能延误病情、无法根治病灶，部分患者需承受疾病进展的风险。您可与医生充分沟通后，结合自身情况选择治疗方案。五、患者权利与义务（一）权利您有权在手术前了解手术的全部信息（包括风险、替代方案），并自主决定是否接受手术；若对手术方案有疑问，可要求医生进一步解释；手术过程中，若您/家属发现医生违规操作或存在安全隐患，有权提出质疑并要求停止手术（紧急情况除外）。（二）义务如实告知医生您的病史（如药物过敏史、基础疾病、既往手术史等），确保医疗信息准确；配合完成术前检查（如化验、影像、心肺功能评估等），若因您拒绝检查导致手术风险增加，需自行承担后果；术后遵循医嘱（如禁食、活动、用药、复查等），若因未遵医嘱导致并发症，需自行承担责任。六、知情同意确认我（患者/监护人）已详细了解上述腹腔镜手术的目的、方式、风险、替代方案及自身权利义务，医生也已就我的疑问进行充分解答。我自愿选择接受本手术，并理解手术存在不可预知的风险，愿意承担相应后果。患者签字：__________日期：____年____月____日家属/监护人签字（患者无行为能力时必填）：__________关系：__________日期：____年____月____日