西医外科学临床知识讲义

西医外科学临床知识讲义第一章外科学临床范畴与思维构建1.1外科学的核心范畴外科学以外科手段解决疾病为核心，涵盖五大类临床问题：损伤：如创伤、烧伤，需快速评估伤情（ABC原则：气道、呼吸、循环），优先处理危及生命的损伤（如大出血、张力性气胸）。感染：包括体表感染（疖、痈）、深部感染（腹腔脓肿）及特异性感染（破伤风、结核），需结合病原学与解剖结构制定引流或抗菌方案。肿瘤：如胃癌、乳腺癌，需综合TNM分期选择手术（根治性/姑息性）、放化疗、靶向治疗等多学科策略。畸形：先天性（如唇腭裂）或后天性（如烧伤后瘢痕挛缩），需通过修复/重建手术改善功能与外观。其他病理状态：如肠梗阻（机械性/动力性）、下肢动脉硬化闭塞症（缺血性疾病），需解除梗阻或重建血运。1.2外科临床思维的建立临床思维需贯穿“评估-决策-干预-随访”全流程：病史采集：关注“疼痛（性质/部位/诱因）、肿块（生长速度/活动度）、功能障碍（如黄疸、排尿困难）”等核心症状，结合既往史（如糖尿病史影响感染预后）。体格检查：强调“解剖定位”，如急性阑尾炎的麦氏点压痛、乳腺癌的“酒窝征”（Cooper韧带受累）、动脉瘤的搏动性肿块。辅助检查：合理选择“时效性”与“特异性”检查，如急腹症首选CT（评估腹腔游离气体/积液），胆道疾病首选超声（动态观察胆囊收缩）。第二章外科基本问题与处理原则2.1外科感染的临床管理2.1.1非特异性感染（化脓性感染）疖与痈：疖为单个毛囊感染，痈为多个毛囊融合（如背部痈）。治疗：早期热敷/外用莫匹罗星，痈需“+”字切开引流（深达筋膜），联合抗生素（如头孢类）。急性蜂窝织炎：皮下/筋膜下弥漫性感染，表现为红肿热痛+捻发音（产气菌感染）。需广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）+切开减压（产气菌感染需过氧化氢冲洗）。2.1.2特异性感染（破伤风/气性坏疽）破伤风：破伤风梭菌（厌氧）感染，潜伏期7~14天，典型表现“苦笑面容、角弓反张”。治疗：彻底清创（过氧化氢冲洗）+抗毒素（TAT/人免疫球蛋白）+肌松剂（控制痉挛）。气性坏疽：产气荚膜梭菌感染，患肢“胀裂样痛、大理石样花纹”。需紧急截肢/广泛清创（切除坏死组织至出血健康组织）+高压氧治疗+大剂量青霉素。2.2休克的临床救治2.2.1低血容量性休克（创伤/失血性）病理核心：有效循环血量锐减→组织低灌注。治疗：液体复苏（晶体液先快后慢，Hb<70g/L时输血）+止血（如肝破裂行肝动脉栓塞或手术）+血管活性药物（去甲肾上腺素提升血压）。2.2.2感染性休克（脓毒性休克）病理核心：感染→炎症风暴→血管扩张+通透性增加。治疗：抗感染（降阶梯使用广谱抗生素，48小时内明确病原）+液体复苏（目标CVP8~12cmH₂O）+血管活性药物（去甲肾上腺素+血管加压素）+糖皮质激素（氢化可的松200mg/d）。2.3外科营养支持策略2.3.1肠内营养（EN）适应症：胃肠道功能存在（如术后肠鸣音恢复），首选经鼻胃管/鼻空肠管喂养。制剂选择：短肠综合征选“要素型”（如百普素），糖尿病患者选“糖尿病专用型”（如瑞代）。并发症：误吸（床头抬高30°）、腹泻（调整速度/温度，加用益生菌）。2.3.2肠外营养（PN）适应症：肠梗阻、短肠综合征（<100cm小肠）等。配方：葡萄糖（供能50%）+脂肪乳（20%~30%）+氨基酸（1.2~1.5g/kg·d）+电解质/维生素/微量元素。并发症：导管相关性感染（每周更换敷料，监测体温）、肝功能损害（调整脂肪乳剂量）。第三章常见外科疾病诊疗实践3.1急性阑尾炎的诊疗优化3.1.1临床特征典型表现：转移性右下腹痛（初始脐周痛→6~8小时后转移至麦氏点），伴恶心、低热（<38℃）。体征：麦氏点压痛（最敏感）、反跳痛（腹膜刺激征）、腰大肌试验（阑尾位于盲肠后位）。3.1.2鉴别诊断右侧输尿管结石：绞痛+血尿，超声/CT见结石影。异位妊娠破裂：育龄女性+停经史，HCG阳性，后穹窿穿刺抽不凝血。3.1.3治疗决策手术：腹腔镜阑尾切除术（创伤小、恢复快）为首选，穿孔性阑尾炎需腹腔冲洗+引流。保守治疗：单纯性阑尾炎（无穿孔）可尝试抗生素（如头孢曲松+甲硝唑），但复发率约30%。3.2胆道疾病的微创化治疗3.2.1胆囊结石与急性胆囊炎临床表现：胆绞痛（进食油腻后发作，向右肩背放射），Murphy征阳性（深压胆囊区+吸气暂停）。诊断：超声（胆囊壁增厚、结石强回声伴声影），CT（评估胆囊周围渗出）。治疗：腹腔镜胆囊切除术（LC）为金标准，发病72小时内手术并发症更低；急性期无法手术者，先经皮肝胆囊穿刺引流（PTGD）减压。3.2.2胆总管结石表现：Charcot三联征（腹痛+黄疸+寒战高热），重症者Reynolds五联征（+休克+精神症状）。治疗：内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石（首选），或腹腔镜胆总管探查（LCBDE）。3.3乳腺癌的多学科诊疗（MDT）3.3.1临床分期与分型TNM分期：T（肿瘤大小）、N（淋巴结转移）、M（远处转移），如T₂N₁M₀为Ⅱ期。分子分型：LuminalA（ER+/PR+/HER2-，预后好）、HER2过表达型（需靶向治疗）、三阴性（预后差，依赖化疗）。3.3.2治疗策略手术：早期（Ⅰ~Ⅱ期）行保乳手术+前哨淋巴结活检（替代腋窝清扫），晚期行乳腺癌改良根治术。辅助治疗：Luminal型用内分泌治疗（他莫昔芬/芳香化酶抑制剂），HER2型用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，三阴性用化疗（蒽环类+紫杉类）。第四章围手术期管理的临床要点4.1术前评估与优化4.1.1基础疾病管理高血压：术前血压控制在140/90mmHg以下，避免停用β受体阻滞剂（如美托洛尔）。糖尿病：术前空腹血糖≤8.3mmol/L，术中用胰岛素泵控制血糖（目标6.1~10mmol/L）。心肺功能：老年患者行6分钟步行试验（<450米提示风险），戒烟2周以上（减少肺部并发症）。4.1.2风险分层工具ASA分级（美国麻醉医师协会）：Ⅰ级（健康）~Ⅴ级（濒死），Ⅲ级以上需多学科会诊。4.2术中安全与质量控制4.2.1麻醉与监测选择原则：腹腔镜手术选全身麻醉+肌松，下肢手术选椎管内麻醉（如腰麻）。监测重点：呼气末二氧化碳（PETCO₂，预防气栓）、肌松深度（避免残余肌松）。4.2.2手术操作关键止血：电刀（小血管）、结扎（大血管，如甲状腺上动脉“双重结扎”）、能量平台（如超声刀，减少热损伤）。无菌原则：污染手术（如肠梗阻）需“隔离技术”（更换器械/手套），关腹前用生理盐水冲洗腹腔（污染手术加用碘伏）。4.3术后康复与并发症防治4.3.1加速康复外科（ERAS）实践术前：口服碳水化合物（术前6小时），减少禁食时间（传统禁食12小时→现禁食6小时+禁饮2小时）。术后：早期活动（术后24小时下床）、早期进食（排气后饮水→流质→半流质），多模式镇痛（非甾体+阿片类+神经阻滞）。4.3.2常见并发症处理肺部感染：老年患者术后拍背排痰，雾化吸入（氨溴索），必要时支气管镜吸痰。深静脉血栓（DVT）：高危患者（如骨科大手术）用低分子肝素（术后12小时开始），穿抗栓袜。第五章外科新技术与未来趋势5.1微创外科的技术迭代5.1.1单孔腹腔镜手术（LESS）优势：脐部单孔（隐蔽瘢痕），适用于胆囊切除、阑尾切除，需专用器械（可弯曲抓钳）。5.1.2胸腔镜手术（VATS）应用：肺癌根治（肺叶切除+淋巴结清扫）、食管癌根治，创伤小（3个1~3cm切口），术后疼痛轻、恢复快。5.2机器人辅助手术的临床价值代表系统：达芬奇机器人，优势为“三维视野+7自由度机械臂”，适用于前列腺癌根治（精准保留神经）、心脏搭桥（微创血管吻合）。局限：设备昂贵（开机费较高），学习曲线长（需50例以上熟练）。5.3人工智能（AI）在外科的应用影像诊断：AI辅助CT/MRI识别肿瘤边界（如肝癌的微血管侵犯预测），准确率超90%。手术规划：3D打印器官模型（如复杂先心病），模拟手术路径，减少术中意外。结语外科学临床实践需“循证为基、经验为翼”，既要掌握