（2025年版）难治性化疗相关性恶心呕吐防治的天津专家共识课件

难治性化疗相关性恶心呕吐防治的天津专家共识(2025版)精准防治，守护患者健康目录第一章第二章第三章背景与重要性难治性CINV的概念与评估防治策略目录第四章第五章第六章用药指导中医治疗与护理MDT管理模式背景与重要性1.高发不良反应：CINV总体发生率高达60%-80%，其中急性呕吐占比最高（60%），显著影响患者治疗依从性。机制差异显著：急性呕吐（5-HT3受体主导）与迟发性呕吐（NK-1受体主导）存在24小时分界，需差异化用药。心理因素不可忽视：预期性呕吐占比30%，与患者焦虑程度正相关，提示需加强心理干预。防治策略缺口：难治性CINV未被单独统计（归入"其他"10%），反映现有指南对复杂病例覆盖不足。CINV的定义与发生率治疗困境难治性CINV指预防性和解救性止吐治疗均失败的情况，现有药物控制效果有限，患者可能因无法耐受而被迫中断化疗。机制复杂涉及外周途径（5-HT3受体激活）、中枢途径（NK-1受体介导）及心理因素（条件反射、焦虑）多重机制，需多靶点干预。临床负担导致脱水、电解质紊乱、营养不良等并发症，延长住院时间，增加医疗成本，同时加重患者心理负担和治疗抵触情绪。研究缺口缺乏针对难治性CINV的高级别循证医学证据，个体化治疗方案尚未形成统一标准。难治性CINV的挑战共识制定目的整合国内外最新进展和天津地区临床经验，为难治性CINV提供标准化防治策略，减少实践差异。规范诊疗流程明确不同致吐风险化疗方案下的阶梯用药推荐，包括5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂、糖皮质激素等联合应用。优化药物选择通过多学科协作（如心理干预、营养支持）改善患者预后，降低治疗中断率，保障化疗顺利进行。提升管理质量难治性CINV的概念与评估2.定义与诊断标准指在标准止吐方案（如5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松）预防下，仍出现急性期（化疗后24小时内）或延迟期（化疗后24小时至5天）的恶心呕吐症状。难治性CINV定义根据呕吐频率和严重程度分为轻度（1-2次/天）、中度（3-5次/天）和重度（≥6次/天或需住院治疗），并采用MASCC止吐工具（MAT）进行量化评估。分级评估症状记录量表推荐使用MAT量表（恶心呕吐评估工具）详细记录发作频率、持续时间和严重程度，区分急性（0-24h）、延迟性（24-120h）呕吐。生化检测包括电解质、前白蛋白等营养指标评估，以及血清5-HT、P物质水平检测辅助判断神经传导通路激活状态。影像学评估对疑似结构性病变患者进行腹部CT或脑MRI检查，鉴别肠梗阻、脑转移等并发症。心理评估采用HADS量表筛查焦虑抑郁状态，特别关注预期性呕吐患者的条件反射形成风险。评估方法分级管理必要性：CINV分级对应差异化干预策略，I-II级以门诊管理为主，III-IV级需住院治疗。高危人群特征：女性<50岁、有晕车史患者CINV发生率提升40%，需强化预防性止吐方案。预期性呕吐机制：条件反射性呕吐与焦虑相关，行为疗法联合苯二氮卓类药物可降低发生率。止吐药物选择：5-HT3受体拮抗剂对急性CINV有效，NK-1拮抗剂更适合延迟性CINV。营养支持关键：II级以上患者推荐高蛋白流质饮食，每日热量摄入不低于25kcal/kg。多学科协作价值：肿瘤科+营养科+心理科联合干预可使CINV控制率提升至85%以上。分级表现处理建议0级无恶心无需特殊处理I级食欲降低，不伴进食习惯改变调整饮食结构，少量多餐II级经口摄食减少，不伴明显体重下降口服止吐药+营养补充剂III级需鼻饲或全肠外营养静脉止吐药+住院治疗IV级危及生命的代谢紊乱紧急抢救+暂停化疗风险因素防治策略3.风险评估与分层根据化疗方案致吐风险分级（高/中/低/极低）及患者个体因素（年龄/性别/既往CINV史）制定差异化预防方案三联止吐方案推荐NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）+5-HT3受体拮抗剂（如帕洛诺司琼）+地塞米松作为高致吐方案标准预防用药超前干预策略化疗前24小时开始预防止吐治疗，持续用药至化疗后3-5天，重点关注延迟性呕吐的预防预防措施要点三多靶点药物联用对已发生的难治性CINV，采用5-HT3受体拮抗剂联合多巴胺受体阻滞剂（如甲氧氯普胺）和镇静类药物（如劳拉西泮）的多机制协同治疗方案，阻断不同呕吐通路。要点一要点二中医药辅助辨证使用旋覆代赭汤或小半夏汤等中药方剂，配合内关穴、足三里穴的针灸或按压，通过调和脾胃气机缓解呕吐症状，需由专业中医师操作以避免药物相互作用。补救性止吐针对突破性呕吐，按需给予苯二氮卓类药物控制焦虑诱发的呕吐，或追加NK-1受体拮抗剂，同时密切监测电解质平衡，防止脱水及代谢紊乱。要点三治疗策略风险分层评估根据化疗方案致吐等级、患者年龄（老年患者更易发生延迟性呕吐）、既往CINV控制情况等因素制定个体化防治方案，对高风险患者提前升级止吐药物组合。营养支持干预对长期呕吐导致营养不良者，推荐口服营养补充剂或短期肠内营养支持，选择低脂、低渗透压配方，避免加重恶心症状，同时监测前白蛋白等营养指标。多学科协作模式组建包含肿瘤科医师、药剂师、营养师和心理医师的MDT团队，综合处理药物不良反应、心理障碍及代谢异常等复杂因素，提升难治性CINV的整体控制率。动态方案调整建立呕吐日记记录症状发作时间、频率及诱因，每周期化疗后评估止吐效果，及时调整下一周期用药方案，如将帕洛诺司琼替换为其他5-HT3拮抗剂。个性化管理用药指导4.常用抗呕吐药物如昂丹司琼、格拉司琼，通过阻断中枢及外周5-HT3受体发挥强效止吐作用，适用于中高度致吐性化疗方案。5-HT3受体拮抗剂如阿瑞匹坦、福沙匹坦，可穿透血脑屏障抑制P物质结合，与5-HT3拮抗剂联用可显著提高多日化疗的呕吐控制率。NK-1受体拮抗剂地塞米松作为基础用药，通过抑制前列腺素合成和降低血脑屏障通透性，增强其他止吐药物的协同效应。糖皮质激素高度致吐性化疗方案（如顺铂）需联合5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂和地塞米松；中低度方案可酌情减少药物种类。基于致吐风险分级考虑患者年龄、肝肾功能、合并症（如糖尿病、心脏病）及既往止吐治疗反应，调整药物剂量或类型（如肝功能不全者需减量昂丹司琼）。个体化评估急性期以5-HT3受体拮抗剂为主，延迟期加用NK-1受体拮抗剂或地塞米松，糖皮质激素可增强其他止吐药效果但需监测血糖。多药联用协同增效对难治性CINV患者，需重新评估致吐因素（如化疗方案变更、心理应激），必要时更换药物组合或引入中医辅助治疗。动态调整方案药物选择原则副作用管理5-HT3受体拮抗剂相关副作用：头痛可通过非甾体抗炎药缓解；便秘建议增加膳食纤维或使用缓泻剂；QT间期延长者（如格拉司琼）需定期心电图监测。糖皮质激素副作用：地塞米松可能诱发高血糖、失眠，糖尿病患者需加强血糖监测，短期使用后逐步减量以避免肾上腺抑制。NK-1受体拮抗剂注意事项：阿瑞匹坦与CYP3A4抑制剂（如酮康唑）联用需调整剂量，避免加重疲劳或肝功能异常，长期使用需评估凝血功能（尤其联合抗凝药时）。中医治疗与护理5.脏腑功能失调化疗药物损伤脾胃运化功能，导致“胃气上逆”，表现为恶心呕吐；同时可能耗伤肾精，影响骨髓造血功能，需兼顾补肾填精以缓解骨髓抑制。整体观念与辨证论治中医认为化疗相关性恶心呕吐（CINV）与脾胃虚弱、肝气犯胃、痰湿内阻等病机相关，需根据患者个体差异（如舌脉象、症状特点）进行精准辨证，制定个性化治疗方案。经络穴位调节通过刺激内关、足三里等穴位调和气血，疏通经络，可有效抑制呕吐反射，改善胃肠功能紊乱。中医理论基础中药应用中药治疗以健脾和胃、降逆止呕为核心，结合化疗不同阶段（急性期、延迟期）及患者体质特点，选用经典方剂或个体化配伍。经典方剂推荐：香砂六君子汤（脾胃虚弱型）：党参、白术健脾益气，半夏、陈皮降逆止呕，适用于呕吐清水、乏力便溏者。柴胡疏肝散合左金丸（肝气犯胃型）：疏肝解郁，和胃止呕，针对呕吐酸水、口苦烦躁患者。中药应用二陈汤合温胆汤（痰湿内阻型）化痰祛湿，改善呕吐黏腻、舌苔厚腻症状。中药应用辅助疗法：耳穴贴压（胃、交感等穴位）调节自主神经功能，减少呕吐频率。中药代茶饮（如生姜陈皮茶）缓解轻度恶心，需避免与化疗药物相互作用。中药应用症状管理与监测动态评估呕吐程度：采用MASCC止吐工具量表记录呕吐频率、持续时间及伴随症状，及时调整护理方案。口腔护理：呕吐后以淡盐水或碳酸氢钠溶液漱口，预防口腔黏膜炎；定期检查口腔pH值，避免真菌感染。生活方式指导饮食分层干预：急性期选择冷流质（如藕粉、米汤）减少胃黏膜刺激；缓解期逐步过渡至低脂半流质（如山药粥）。避免高糖、高脂食物诱发胃排空延迟，餐后保持半卧位30分钟。环境与心理支持：保持病房通风，减少异味刺激；使用柠檬精油香薰缓解恶心感。引入正念减压训练（MBSR）降低焦虑水平，减少预期性恶心发生概率。护理干预MDT管理模式6.MDT团队组成负责化疗方案制定及整体治疗管理，评估恶心呕吐风险等级。肿瘤内科医师提供止吐药物配伍禁忌咨询，监测药物不良反应及相互作用。临床药师制定个体化营养支持方案，纠正电解质紊乱及代谢异常。营养科医师第二季度第一季度第四季度第三季度分级诊疗路径动态调整机制信息化支持系统患者参与决策建立"预防-评估-干预-随访"四级管理流程，高危患者（如接受顺铂方案）需在化疗前24小时启动预防止吐方案，中低危患者采用阶梯式防控策略。每周期化疗后通过MASCC止吐工具量表（MAT）评估效果，对呕吐控制不佳者及时升级方案（如加用NK-1受体拮抗剂或调整5-HT3拮抗剂剂量）。开发电子病历预警模块，自动标记高致吐风险化疗方案（HEC/MEC），触发MDT会诊提醒并生成个性化止吐医嘱模板。采用共享决策模式，通过可视化工具向患者解释呕吐风险等级（如视觉模拟量表VAS），共同选择预防性用药组合（考虑成本/副作用偏好）。管理模式实施设定核心质量指标（如延迟性呕吐控制率、患者满意度≥90