2026kdigo临床实践指南：慢性肾脏病贫血的管理课件

2026kdigo临床实践指南：慢性肾脏病贫血的管理肾性贫血管理的权威指南目录第一章第二章第三章肾性贫血概述诊断与评估流程病因分析与鉴别目录第四章第五章第六章治疗基本原则具体治疗方法指南关键更新与推荐肾性贫血概述1.疾病负担全球化：中国CKD患者达1.52亿居全球首位，但知晓率仅12.5%，提示早期筛查体系亟待完善。风险因素主导性：糖尿病/高血压占CKD主要诱因，北非中东地区18%患病率反映代谢病防控差异。临床干预窗口期：90%患者处于1-3期，尿白蛋白肌酐比值检测可提前5-10年发现肾功能损伤。医疗资源挑战：终末期肾病年增长7%-9%，透析治疗成本为早期干预的20倍以上。筛查策略优化：学生入学体检增加尿常规项目，可降低青少年IgA肾病漏诊率40%。指标全球数据（2023）中国数据（2023）风险因素关联性患病人数（20岁+）7.88亿1.52亿糖尿病/高血压年龄标准化患病率14.2%10.8%老龄化加剧知晓率<15%12.5%无症状期长死亡率（/10万人）26.5未披露心血管并发症终末期肾病占比1-3%快速增长筛查延迟定义与流行病学非特异性贫血症状包括乏力、头晕、心悸、活动耐量下降，以及认知功能受损（如注意力不集中、记忆力减退），严重者可出现心绞痛或心力衰竭。皮肤与黏膜改变面色苍白、眼睑浮肿、毛发干枯，部分患者因凝血功能障碍伴发鼻衄、牙龈出血等出血倾向。消化与神经系统症状食欲减退、恶心呕吐常见，长期贫血可导致肌无力和性欲下降。代偿性适应部分患者症状较轻，可能与红细胞内2,3-DPG升高、改善组织氧释放有关，但掩盖了实际贫血严重程度。临床表现病理生理基础肾脏是EPO主要合成器官，肾功能减退直接导致EPO分泌减少，骨髓红系祖细胞增殖分化受抑制。EPO生成不足蓄积的代谢产物（如尿素氮）通过氧化应激损伤红细胞膜，降低ATP酶活性，导致红细胞变形性差、寿命缩短（可短至66天，正常120天）。尿毒症毒素作用慢性炎症状态及铁调素升高导致铁利用障碍，合并胃肠道吸收减少或透析失血，进一步加重贫血。铁代谢障碍诊断与评估流程2.诊断标准与方法血红蛋白阈值定义：根据KDIGO指南，成年男性CKD患者血红蛋白<130g/L、女性<120g/L可诊断为贫血；儿童患者按年龄分层，0.5-5岁<110g/L，5-12岁<115g/L，12-15岁<120g/L。需结合临床排除其他贫血病因（如出血、营养不良）。多指标联合检测：诊断需包含全血细胞计数（CBC）、网织红细胞生成指数（评估骨髓反应）、铁蛋白及转铁蛋白饱和度（TSAT），以区分贫血类型（如缺铁性、炎症性）。病因扩展排查：对不明原因贫血患者，建议加测血涂片、维生素B12、叶酸、结合珠蛋白、C反应蛋白等，排除溶血、骨髓异常或内分泌疾病（如甲减、甲亢）。基础监测频率未透析CKD患者每3个月检测血红蛋白；血液透析患者每月检测，腹膜透析患者每3个月检测。需根据血红蛋白波动、治疗反应调整频次。铁状态动态评估每3个月监测铁蛋白（SF）和TSAT，铁蛋白≤500ng/ml且TSAT≤30%提示铁缺乏；血液透析患者需更频繁监测（如每月）。特殊人群强化监测对使用ESA/HIF-PHI、快速CKD进展或血红蛋白不达标者，需缩短检测间隔（如每1-2周），并增加网织红细胞计数。炎症与感染干扰铁蛋白>700ng/ml或TSAT≥40%时暂停补铁；合并感染时需结合CRP、IL-6等炎症指标综合判断铁储备。定期检测项目实验室标准铁蛋白<45ng/ml或伴小细胞性贫血（MCV<80fl）且无遗传病因时明确缺铁；铁蛋白45-100ng/ml需结合TSAT<20%临床判断。对铁缺乏但病因不明者，需评估消化道（粪便隐血）、妇科（月经量）或泌尿系统（血尿）失血，必要时转诊专科。非透析患者可先口服铁剂1-3个月，无效则换静脉铁；血液透析患者直接推荐静脉补铁（铁蛋白≤500ng/ml且TSAT≤30%）。失血病因排查治疗分层决策铁缺乏评估病因分析与鉴别3.EPO分泌不足肾脏是产生促红细胞生成素的主要器官，慢性肾脏病时肾实质受损导致EPO生成减少，骨髓造血功能受抑制，表现为正细胞正色素性贫血，血红蛋白多低于110g/L。尿毒症毒素影响蓄积的甲基胍、甲状旁腺激素等毒素可抑制红细胞前体细胞增殖，干扰铁利用，同时加速红细胞破坏，使贫血进行性加重。炎症状态抑制CKD患者常存在微炎症状态，升高的炎性细胞因子（如IL-6）通过上调铁调素水平，阻断了铁从巨噬细胞和肝细胞的释放，导致功能性铁缺乏。慢性肾脏病相关贫血01由于CKD患者消化道吸收铁减少、透析失血及频繁采血等因素，血清铁蛋白<100ng/mL且转铁蛋白饱和度<20%，需通过静脉补铁纠正。绝对铁缺乏02铁蛋白100-500ng/mL但转铁蛋白饱和度<20%，提示铁利用障碍，与炎症介导的铁调素升高有关，需联合抗炎治疗。功能性铁缺乏03长期过量补铁可能导致铁蛋白>800ng/mL，增加氧化应激和感染风险，需定期监测铁代谢指标调整方案。铁超载风险04非透析患者可试用口服铁剂（如琥珀酸亚铁），但透析患者因吸收差首选静脉铁（如蔗糖铁），需注意过敏反应预防。铁剂选择差异铁代谢障碍其他潜在病因排查需排除维生素B12/叶酸缺乏（表现为大细胞性贫血），尤其常见于长期饮食控制或胃肠道症状明显的患者。营养缺乏骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤等可合并贫血，需通过骨髓穿刺、免疫固定电泳等检查鉴别。血液系统疾病消化道溃疡、血管畸形或透析管路失血可能导致缺铁性贫血，需结合便潜血、胃肠镜等检查明确。慢性失血治疗基本原则4.缺什么补什么原则补充促红细胞生成素：慢性肾脏病贫血患者应常规补充促红细胞生成素（EPO），从小剂量开始应用，每2-4周复查血常规以调整剂量。EPO可直接刺激骨髓造血，适用于内源性促红素缺乏患者，但需注意避免过度使用导致血栓风险增加。补充铁剂：缺铁是常见诱因，可选用琥珀酸亚铁片、多糖铁复合物胶囊或右旋糖酐铁口服溶液。治疗期间需监测血清铁蛋白，防止铁过载。口服铁剂建议餐后服用以减少胃肠刺激，静脉铁剂适用于铁蛋白<500ng/mL且TSAT<30%的透析患者。纠正其他营养缺乏：除铁外，还需评估叶酸和维生素B12水平，必要时补充。维生素C可促进铁吸收，建议搭配富含维生素C的新鲜果蔬食用，但需注意控制高钾风险。每月检测血红蛋白水平，维持目标值9-10g/dL（90-100g/L）。对于ESA治疗者，若3-4周内血红蛋白上升>1g/dL需减量，避免血红蛋白过高增加心血管风险。血红蛋白动态监测每3个月检测血清铁蛋白（维持200-500ng/mL）和转铁蛋白饱和度（TSAT20%-30%）。血液透析患者优先选择静脉补铁，非透析患者可根据偏好选择口服或静脉途径。铁代谢指标评估定期评估eGFR、血压及蛋白尿，控制原发病进展。使用ESA时需密切监测血压，因可能引起高血压；HIF-PHI治疗者需警惕血栓事件和血管通路并发症。肾功能与并发症监测若ESA或HIF-PHI治疗3-4个月未达预期效果，需重新评估铁储备、炎症状态及潜在出血因素，必要时调整方案或考虑输血支持。治疗反应性评价定期监测与调整优化蛋白质与铁摄入选择优质低蛋白食物（如鱼、禽、蛋清）和血红素铁丰富食材（动物肝脏、瘦肉），搭配维生素C促进吸收。严格限制高磷食物（如加工食品、乳制品），采用水焯法降低磷含量。水分与电解质管理根据尿量及水肿情况控制水分摄入，维持"量出为入"原则。限制高钾蔬果（如香蕉、橙子、菠菜），避免高钾血症。每日盐摄入<5g，减少钠潴留。运动与感染预防适度有氧运动（如步行）改善血液循环，但避免剧烈活动。保持充足睡眠，注意个人卫生，预防感染加重贫血。戒烟限酒，减少血管内皮损伤风险。饮食与生活方式指导具体治疗方法5.要点三治疗时机与目标值对于eGFR<15mL/min的围透析期患者，当血红蛋白<100g/L时启动ESA治疗，靶目标值建议维持在110-120g/L。需根据患者年龄、透析方式及并发症情况个体化调整。要点一要点二给药方案优化初始剂量推荐100-150U/(kg·7d)分2-3次皮下注射，或10000U每周1次。每月根据血红蛋白反应调整剂量，避免快速上升(每月增幅≤20g/L)以减少心血管风险。安全性监测需定期检测血压、血红蛋白及铁代谢指标。警惕高血压、透析通路血栓等不良反应，出现纯红细胞再生障碍性贫血需立即停药。要点三促红细胞生成素应用血液透析患者铁蛋白<500ng/mL且TSAT<30%时启动静脉补铁；非透析患者可优先选择口服铁剂，但需考虑胃肠道耐受性。铁状态评估标准能更快纠正绝对性铁缺乏，尤其适用于ESA低反应患者。需注意过敏反应风险，首次给药应配备急救设备。静脉铁剂优势铁蛋白>800ng/mL时应暂停补铁，定期监测肝酶和氧化应激指标，避免铁沉积导致器官损伤。铁过载防控铁剂与ESA协同使用可提高血红蛋白应答率，建议铁蛋白维持在100-500ng/mL以保证红细胞生成原料供应。联合治疗增效铁剂补充策略HIF-PHI疗法通过模拟低氧环境稳定HIF-α，促进内源性EPO生成及铁利用。每周三次口服给药，较ESA更具便利性。作用机制特点心血管事件高风险、恶性肿瘤及血栓病史患者需谨慎使用，治疗期间需密切监测血栓栓塞事件及肿瘤标志物。特殊人群慎用起始剂量参照ESA等效剂量，血红蛋白>130g/L需暂停用药，重新给药时剂量降低25%。出现不可耐受不良反应应转换ESA治疗。剂量调整原则指南关键更新与推荐6.铁剂用法要点血液透析患者铁剂启动标准：对于接受血液透析的CKDG5HD患者，当铁蛋白≤500ng/ml且TSAT≤30%时，建议启动铁剂治疗（2D级证据）。需通过静脉途径给药以实现快速补铁效果。非透析患者个体化选择：未接受透析或腹膜透析的CKD患者，可根据铁蛋白水平（<100ng/ml且TSAT<40%，或100-300ng/ml且TSAT<25%）启动铁剂治疗，并允许根据患者偏好选择口服或静脉铁剂（2D级）。铁剂暂停阈值：所有CKD患者当铁蛋白≥700ng/ml或TSAT≥40%时应暂停铁剂治疗，以避免铁过载风险。需定期监测铁状态并动态调整方案。血液透析患者铁状态评估血液透析患者需同时满足铁蛋白>200ng/ml且TSAT>20%才可判定为铁充足（2B级证据），强调需结合两项指标综合判断。非透析患者分层标准未接受ESA/HIF-PHI治疗的CKD患儿要求铁蛋白>100ng/ml；非透析成人患者需满足低色素红细胞<6%或网织红细胞血红蛋白量>31pg，或铁蛋白>100ng/ml且TSAT>20%。功能性缺铁识别即使铁蛋白>100ng/ml，若TSAT<25%仍可能存在功能性缺铁，需结合临床判断是否补铁。铁代谢动态监测推荐定期检测铁蛋白、TSAT及血红蛋白水平，对于快速进展的CKD患者或ESA治疗者需增加监测频率。铁充足