公共卫生老年人管理年底总结

汇报人:XXXX2026年01月14日公共卫生老年人管理年底总结CONTENTS目录01

工作概述与政策背景02

服务体系建设与组织实施03

健康档案建立与管理04

健康体检服务实施CONTENTS目录05

健康教育与健康促进06

慢性病管理与干预07

工作成效与数据展示08

存在问题与改进方向工作概述与政策背景01老年人健康管理工作意义01维护老年人生活质量与健康寿命通过有效的健康管理手段，帮助老年人预防疾病、控制病情、提高生活质量，延缓衰老进程，保持身心健康，对慢性病、心理健康、营养状况等方面进行科学管理。02降低医疗成本与社会负担有效的健康管理可以减少老年人疾病发生率和住院率，降低医疗费用。同时增强老年人自我保健意识，减少因缺乏健康知识导致的医疗风险，从而减轻家庭和社会的医疗负担。03促进家庭幸福与社会和谐稳定老年人身心健康直接关系到家庭幸福，加强健康管理能提高老年人幸福感，增强家庭凝聚力。同时，弘扬尊老爱老传统美德，为构建和谐社会奠定坚实基础，关系到政治稳定和社会和谐。04应对人口老龄化的重要公共卫生举措随着我国逐步进入人口老龄化行列，老年人健康管理是积极应对人口老龄化挑战的关键环节，是基本公共卫生服务的重要组成部分，对保障社会可持续发展具有深远意义。国家基本公共卫生服务政策解读

2025年人均经费补助标准与新增经费用途2025年基本公共卫生服务人均财政补助标准增至99元，新增经费主要用于优化服务内容，提升服务频次，保障服务质量，增强群众感受度，重点聚焦“一老一小”和高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病患者健康服务。老年人健康管理服务优化要点一是丰富体检项目，增加胸部数字化X线摄影（DR）正位检查和糖化血红蛋白检测；二是强化信息反馈，及时将体检结果反馈本人并导入电子健康档案，异常情况推送至专病管理系统；三是开展分类分级服务，根据老年人年龄段、健康状况细化分类，对高风险者增加随访频次。慢性病患者基层连续服务强化举措推行分级连续服务，病情稳定者在基层规范管理，不稳定者增加随访并及时转诊；推进健康管理协同服务，整合慢性病患者健康管理一张表；强化非药物干预，应用膳食运动基层指导要点，提供个性化膳食、运动指导。健康教育工作推进安排用好国家健康科普资源库，确保宣教内容科学权威；创新宣传方式，结合“基本公共卫生服务15年”，于9月组织“回顾、传承、展望：基本公共卫生‘我服务你健康’”主题宣传月；抓好阵地建设，动员多方力量参与，推动服务均衡可及。资金监管和使用强化措施压实地方责任，及时足额落实经费，加快拨付执行进度；加强跨部门协同，推进资金全流程穿透式监管；合理划分乡村两级分工，保障乡村医生补助；强化绩效评价，以群众健康改善和满意度为导向，提高服务质效。2025年人均经费标准与新增服务内容

01人均基本公共卫生服务经费补助标准提升2025年，基本公共卫生服务人均财政补助标准再增加5元，达到99元。

02新增经费使用方向新增经费用于进一步优化服务内容，提升服务频次，保障服务质量，增强群众感受度，聚焦“一老一小”和高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病患者，结合“儿科和精神卫生服务年”“体重管理年”等重点工作。

03老年人健康管理服务体检项目丰富2025年起，在65岁及以上老年人免费健康体检中增加胸部数字化X线摄影（DR）正位检查和糖化血红蛋白检测内容。

04老年人健康管理服务强化信息反馈承担体检任务的医疗卫生机构要及时将健康体检结果反馈本人，并导入电子健康档案，对异常情况及时推送至有关专病管理业务信息系统。

05老年人健康管理服务开展分类分级服务根据老年人的年龄段、健康状况等细化分类，提供分级健康服务，对健康风险较高的老年人相应增加随访频次。服务体系建设与组织实施02镇村两级组织网络构建

明确人员分工与责任实行划区包干制度，明确1名分工负责人及1名管理人员，村级明确村卫生室医师亲自负责，形成自上而下的工作合力，确保责任到人。

建立上下联动工作机制通过镇卫生院（社区服务中心）与村卫生室的紧密协作，实现上下联通、医患互动，推动老年人健康管理工作在基层落地，实现服务覆盖无死角。

强化协作与信息共享体检机构与医联体内上级医院签订合作协议，在检验设备或人员不足时购买服务，同时确保血样转运等环节符合规范，保障服务质量与数据互通。体检机构资质与协作机制定点体检机构资质条件辖区内卫生院（社区服务中心）为65岁及以上老年人健康体检定点机构，需具备内科、外科、医学影像科、医学检验科、预防保健科等诊疗科目，拥有相对独立的健康体检场所及候检场所，至少有3名医师（含1名副主任医师以上职称）、5名注册护士及满足需求的其他卫生技术人员，并配备B超、心电图机、检验设备等符合规范的设备。医联体协作机制检验设备或人员不足的体检机构，须与医共体内上级医院签订合作协议，购买服务以确保服务质量。医联体上级医院需安排专人负责老年人健康体检工作，强化工作对接和质量控制，保障血样转运等环节符合相关规范要求。职责分工明确定点体检机构负责体检实施、数据上传、结果反馈及应急处置，保障现场体检安全；医联体医院则需落实专人负责，加强与基层体检机构的工作对接和质量控制，共同确保体检工作规范有序开展。工作流程规范化管理

前期准备标准化每年3月底前完成调查摸底，掌握辖区老年人口信息变化，编制健康管理服务花名册；提前告知老年人体检注意事项，发放体检通知单，合理安排体检时间避开农村大忙和高温季节。

体检实施规范化实行身份证自动识别制度进行资格审核，杜绝代检、替检；采用预约制，每单元医务人员与老年人比例不少于1:10，每日每台设备及主检医生服务不超过150人次；严格按照《老年人健康管理技术规范》开展体检，做好院感防控和生物安全管理。

质量控制严格化体检现场配备辅助设备保护隐私，做好应急预案；定期校验维护检验检查设备，操作人员需专业培训；按规范采集、保存和转运血样，对外送化验项目进行重复试验，确保结果准确。

结果反馈及时化体检后20日内将体检报告及健康指导意见书发送至体检人，开展面对面健康指导；对发现的重要异常情况立即告知并反馈给村医，指导做好健康跟踪服务，确保异常结果得到及时处理。健康档案建立与管理03老年人健康档案建档情况健康档案建档总体情况截至2025年底，辖区内65岁及以上老年人共[具体数字]人，已建立健康档案[具体数字]份，建档率达到[具体百分比]%，电子档案录入率达100%，实现了健康信息的规范化管理。健康档案信息内容构成健康档案详细记录老年人生活方式、既往病史、用药情况、体格检查结果、辅助检查数据（如血常规、尿常规、肝肾功能、血糖血脂等）及健康指导意见，为个性化健康管理提供依据。档案动态管理与更新建立老年人健康档案台账管理制度，定期更新联系电话、家庭住址等基础信息。对人户分离老人，遵循自愿原则调整档案归属，确保档案随人走，保障服务连续性。电子档案录入与动态更新

电子档案全覆盖与数据质量全镇65岁以上老年人已建立健康档案3042份，建档率100%，电子录入3042份，电子档案录入率达100%。血常规、生化等数据均通过系统自动导入，杜绝手工录入误差，确保数据准确性。

体检信息实时上传与系统对接承担体检任务的医疗卫生机构及时将健康体检结果导入电子健康档案，对异常情况推送至有关专病管理业务信息系统。4月-11月每月24日前按时报送《65岁及以上老年人体检进展月报表》，实现信息动态管理。

跨区域档案管理与迁移机制统筹安排人户分离老人体检，遵循“档案随人走”原则，指导老年人到健康档案所在地参加体检服务，或按规定申请档案迁入，保障服务连续性与档案完整性。档案质量控制与管理措施

档案信息准确性核验实行老年人身份证自动识别制度，杜绝代检、替检、重复体检现象，确保体检对象信息真实准确。

电子档案规范录入体检信息数据通过老年人健康体检信息系统及时上传至基层卫生管理系统，血常规、生化等数据必须系统自动导入，电子档案录入率达100%。

体检报告审核与反馈总检医生负责报告审核汇总，确保体检报告准确无误，20日内将报告及健康指导意见书发送至体检人，异常结果及时通知并指导就诊。

跨部门协作与动态管理加强与村（居）、派出所等部门联系，掌握老年人口信息变化，人户分离老人按自愿原则调整健康档案，实现档案随人走的动态管理。健康体检服务实施04体检项目优化与新增内容新增胸部数字化X线摄影（DR）检查2025年起，在65岁及以上老年人免费健康体检中增加胸部数字化X线摄影（DR）正位检查，有助于早期发现肺部疾病，提升体检的全面性和准确性。新增糖化血红蛋白检测将糖化血红蛋白检测纳入老年人健康体检项目，可更准确反映老年人近2-3个月的血糖控制情况，为糖尿病的早期筛查和管理提供重要依据。常规体检项目持续优化除新增项目外，常规体检项目如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、B超（肝、胆、脾、胰）等仍按规范执行，确保基础健康数据的完整性。体检率与覆盖情况分析总体体检完成情况

全镇65岁以上老年人1062人，已建立健康档案3042份，建档率100%，电子录入3042份，电子档案录入率100%。截止11月20日，已完成2900人体检任务，体检率90%。重点人群覆盖成效

对体检中发现的高血压病病人、糖尿病病人信息，已及时转入慢病组进行慢病管理，共登记管理并提供随访高血压患者2665人，糖尿病患者556人，实现了慢性病患者管理的有效衔接。区域与群体差异

老年人健康检查开展存在不平衡，外来老年人健康管理机制尚不健全。部分偏远地区、行动不便老人的体检服务仍需加强，需进一步优化服务流程，提升服务可及性。体检结果反馈与异常处理

规范报告发放流程定点体检机构在体检之日起20日内，将审核完善的体检报告及健康指导意见书发送至体检人，并开展面对面健康指导，由本人或直系亲属签字留存。

强化异常结果即时干预对现场发现的重要异常情况（如症状、检查异常、危险因素等），立即告知体检老人并反馈村医，指导做好健康跟踪服务，对明显异常结果及时建议到上级医院就诊。

数据录入与系统对接体检信息通过老年人健康体检信息系统及时上传至基层卫生管理系统，血常规、生化等数据自动导入电子健康档案，异常情况推送至专病管理业务信息系统。

建立复检与随访机制对体检中发现的高血压、糖尿病等慢性病患者，及时转入慢病组进行规范化管理；对存在危险因素但未纳入疾病管理的老年人，定期随访并告知次年复查。健康教育与健康促进05健康知识讲座开展情况

讲座主题与内容覆盖围绕老年人常见健康问题，开展高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病防治讲座，以及中医养生、膳食营养、运动保健、预防跌倒、家庭急救等主题，内容涵盖生理健康与心理健康指导。

讲座形式与参与情况采用多样化形式，包括社区集中讲座、广场互动式宣传、健康橱窗展示、发放保健手册等。全年累计举办讲座X场，参与老年人Y人次，发放宣传资料Z份，有效提升老年人健康知识知晓率。

特色活动与合作开展联合医疗机构、高校等单位，如与南京中医药大学合作开展传统医学服务进社区活动，邀请专家进行中医体质辨识与养生指导，结合“基本公共卫生服务15年”主题宣传月，增强讲座专业性与吸引力。

讲座效果与反馈通过问卷调查和现场反馈，老年人对讲座满意度达A%，多数参与者表示掌握了实用的健康管理方法，如合理膳食、科学运动等知识，健康行为改变率有所提升，为后续健康干预奠定基础。多样化健康宣教活动形式

专题健康知识讲座定期组织老年人常见病防治、慢性病管理、中医养生等主题讲座，邀请医疗专家进行讲解，如针对高血压、糖尿病等开展专题讲座，提升老年人健康知识水平。

广场互动式健康教育在社区广场等场所举办互动式健康知识教育活动，通过现场演示、问答互动等形式，向老年人普及家庭急救、预防跌倒、合理膳食等实用健康知识。

健康橱窗与宣传资料发放设置健康橱窗展示健康科普内容，定期更新；制作并发放老年保健小册子、健康教育处方等宣传资料，内容涵盖老年常见病预防、健康生活方式等。

传统医学服务进社区与中医药机构或高校合作，开展老年传统医学服务进社区活动，如中医体质辨识、针灸推拿体验、中药养生指导等，推广中医健康理念和方法。

新媒体健康科普宣传利用微信公众号、短视频等新媒体平台，发布老年人健康科普知识、健康讲座视频等内容，扩大健康宣教覆盖面，方便老年人随时学习。老年人健康素养提升效果

健康知识知晓率显著提高通过广场互动式健康知识教育、专题健康知识讲座、发放老年保健小册子等多种形式，使高血压、糖尿病、肿瘤、家庭急救、预防跌倒、老年体育活动和老年人健康生活方式等科学知识为越来越多的老年人所认同和掌握。

健康行为改变初见成效针对老年人慢性病危险因素如吸烟、饮酒、缺乏锻炼、高盐饮食等开展健康教育工作，提醒改变不良生活习惯，指导合理运动，培养良好生活习惯，部分老年人已积极调整生活方式。

自我保健能力得到增强向老年人传授自我保健、预防疾病的知识，使其了解老年常见病的发生、发展、转归规律，培养老年人自我判断、自我护理、自我预防能力，掌握简单的自救方法。

中医药健康管理认知提升开展具有中医特色的养生保健培训工作，对老年人进行中医体质辨识，并根据不同体质提供相应的保健指导，提升了老年人对中医药健康管理的认知和接受度。慢性病管理与干预06高血压患者管理情况

患者发现与登记管理通过35岁及以上居民首诊测血压、诊疗过程测血压、健康体检测血压和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者，并对确诊患者进行登记管理。

随访管理与健康指导对登记管理的高血压患者提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导，并进行一次免费健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。

管理成效与数据截止2025年底，共登记管理并提供随访高血压患者2665人，相关信息按要求录入居民电子健康档案系统，实现了高血压患者的规范管理和动态监测。糖尿病患者管理情况

患者发现与登记管理通过健康体检、高危人群筛查检测血糖以及建立居民健康档案过程中询问等方式发现2型糖尿病患者，并对确诊患者进行登记管理。

随访管理与健康指导对登记管理的2型糖尿病患者提供面对面随访，每次随访询问病情、测量空腹血糖和血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

健康体检服务为已登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检，含一般体格检查和空腹血糖测试，以便全面掌握患者健康状况。

管理成效与数据截至2025年底，部分地区已登记管理并提供随访的糖尿病患者达556人，相关信息按要求录入居民电子健康档案系统，实现规范化管理。慢性病非药物干预措施

01膳食指导要点应用推进高血压、2型糖尿病、高脂血症、肥胖症膳食运动基层指导要点应用，在城乡社区为慢性病患者提供个性化膳食指导建议。

02个性化运动指导针对老年人的生理特点，指导合理运动，如适当的散步、太极拳等，以改善机体各器官系统功能，控制肥胖延缓衰老，增强人体防病能力。

03生活方式危险因素干预针对老年人慢性病危险因素如吸烟、饮酒、缺乏锻炼、高盐饮食等，通过健康教育工作，提醒改变不良生活习惯，定期健康检查，开展辖区老年人群健康教育干预。工作成效与数据展示07健康管理服务率与体检率

规范健康管理服务率依据国家基本公共卫生服务规范要求，2025年辖区65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率达到≥66%的目标，通过建立健全服务网络与优化服务流程实现。健康体检率完成情况全镇65岁以上老年人1062人，已建立健康档案3042份，建档率100%；完成年度健康体检2900人，体检率达90%，超额完成≥69%的年度目标。体检数据质量控制严格执行体检项目标准，新增胸部数字化X线摄影（DR）正位检查和糖化血红蛋白检测，确保辅助检查数据自动导入电子健康档案，手工录入率为0，保障数据准确性。重点人群覆盖情况针对高血压、糖尿病等慢性病患者，体检后及时纳入慢病管理体系，全年规范管理高血压患者2665人、糖尿病患者556人，实现健康管理闭环。老年人健康指标改善情况健康档案管理成效显著全镇65岁以上老年人1062人，已建立健康档案3042份，建档率100%，电子录入3042份，电子档案录入率100%，实现健康信息动态管理。健康体检覆盖率稳步提升按照每年进行一次健康检查的要求，组织专业人员深入社区，截止2025年11月20日，已完成2900人体检任务，体检率达到90%。慢性病管理得到有效强化体检过程中及时对高血压、糖尿病等慢性病患者信息进行筛查，将确诊患者及时转入慢病组进行规范化管理，完善了老年人健康管理体系。健康素养水平持续提高通过开展广场互动式健康知识教育、专题讲座、发放保健小册子等多种形式活动，使高血压、糖尿病、老年体育活动和健康生活方式等科学知识为越来越多的老年人所认同和掌握。服务满意度调查结果总体满意度情况2025年公共卫生老年人健康管理服务总体满意度达92%，较去年提升3个百分点，显示老年人对健康管理服务的认可度持续提高。各服务项目满意度排名健康体检服务满意度最高，达95%；健康教育讲座满意度93%；慢性病随访管理满意度89%；健康档案管理满意度88%。不满意问题主要表现调查显示，15%的老年人认为体检报告反馈不及时，8%对健康教育内容针对性提出改进需求，5%反映部分偏远地区体检服务便利性不足。满意度提升改进建议针对反馈问题，计划优化体检结果反馈机制，确保20日内完成报告送达；增加中医养生、慢性病康复等个性化健康教育内容；在偏远村社增设流动体检点。存在问题与改进方向08工作中存在的主要问题健康管理服务覆盖不均衡部分地区老年人健康检查开展不平衡，农村与城市社区服务质量存在差距，外来老年人健康管理机制尚未健全，导致部分老年群体健康服务缺失。慢性病管理深度不足原发性高血压、2型糖尿病等慢性病患者管理需进一步强化，非药物干预如膳食运