中国围透析期慢性肾脏病管理临床实践指南(2025年版)

中国围透析期慢性肾脏病管理临床实践指南(2025年版)围透析期慢性肾脏病（CKD）管理指CKD5期患者从开始透析准备至透析后3个月内的全程管理，核心目标是延缓肾功能进展、预防严重并发症、优化透析起始时机及方式选择、改善长期预后。一、临床评估与监测1.基础评估：需系统采集病史（包括原发病如糖尿病肾病、高血压肾损害等，及合并症如心血管疾病、糖尿病）、症状（乏力、纳差、恶心、皮肤瘙痒、呼吸困难等尿毒症相关表现）及体征（水肿程度、血压、颈静脉充盈、肺部啰音、心包摩擦音）。重点关注容量状态（通过体重波动、尿量、中心静脉压或生物电阻抗评估）及残余肾功能（尿量＞500ml/d提示仍有一定残余肾单位）。2.实验室监测：肾功能：每月检测血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR），建议采用CKDEPI公式（中国人群校正系数）；血尿素氮（BUN）＞21.4mmol/L（60mg/dl）提示尿毒症毒素蓄积。电解质与酸碱平衡：每2周检测血钾（目标3.55.0mmol/L）、血钠（135145mmol/L）、血氯及动脉血气（碳酸氢根目标2226mmol/L）；严重酸中毒（HCO₃⁻＜15mmol/L）需紧急干预。贫血相关指标：每2周检测血红蛋白（Hb，目标110130g/L）、血清铁蛋白（＞100μg/L）、转铁蛋白饱和度（TSAT＞20%）；每月检测促红细胞生成素（EPO）水平以指导ESA（促红素）剂量调整。钙磷代谢：每2周检测血钙（校正钙目标2.12.5mmol/L）、血磷（1.131.78mmol/L），每月检测全段甲状旁腺激素（iPTH，目标150300pg/ml）；高磷血症（＞1.78mmol/L）需强化磷结合剂治疗。3.影像学与功能评估：肾脏超声：每36个月评估肾脏大小（长径＜9cm提示肾脏萎缩，残余肾功能极差）、皮质厚度及血流情况。血管通路评估（血液透析患者）：开始透析前36个月启动自体动静脉内瘘（AVF）创建，术前通过超声评估桡动脉、头静脉内径（动脉＞2mm，静脉＞2.5mm）及血流速度；无法建立AVF者，提前24周置入带隧道中心静脉导管（TCC），避免使用非隧道导管降低感染风险。腹膜透析（PD）患者：置管前评估腹腔情况（如既往手术史、疝、腹腔粘连），通过CT或超声排除腹腔占位；术后12周开始低剂量PD（如1.5%葡萄糖腹透液2L，4次/d），逐步过渡至常规剂量。二、非透析期（透析前）管理1.原发病与合并症控制：糖尿病肾病：严格控制血糖（HbA1c目标7.0%7.5%，避免低血糖），优先选择经肾脏代谢少的药物（如利格列汀、达格列净）；血压目标＜130/80mmHg，首选RAAS抑制剂（ACEI/ARB），但需监测Scr（升高＞30%或血钾＞5.0mmol/L时需减量或停药）。高血压肾损害：非糖尿病患者血压目标＜140/90mmHg，联合用药（如钙通道阻滞剂+RAAS抑制剂），避免单药大剂量导致低血压。2.尿毒症毒素蓄积管理：肠道吸附剂（如包醛氧淀粉）：用于轻中度毒素蓄积（BUN17.821.4mmol/L），剂量510gtid，餐后服用；避免与铁剂、磷结合剂同服。中药保留灌肠（如大黄、牡蛎）：适用于存在消化道症状患者，每日1次，疗程不超过2周，需监测电解质避免低钾。3.容量管理：液体摄入：无水肿或尿量＞1000ml/d者，入量=前1日尿量+500ml；水肿或少尿（＜500ml/d）者，入量=前1日尿量+300ml。利尿剂：呋塞米起始剂量4080mgqd，最大剂量不超过200mg/d；氢氯噻嗪仅用于尿量＞1000ml/d患者（2550mgqd），避免加重高尿酸血症。三、透析启动时机与方式选择1.透析启动指征：绝对指征：出现尿毒症相关症状（如难以控制的恶心呕吐、心包炎、尿毒症脑病）、药物无法纠正的高钾血症（＞6.5mmol/L）或代谢性酸中毒（HCO₃⁻＜15mmol/L）、容量负荷过重导致急性肺水肿。相对指征：eGFR＜10ml/min/1.73m²（糖尿病患者＜15ml/min/1.73m²）、持续营养不良（血清白蛋白＜30g/L）或iPTH＞800pg/ml（提示严重继发性甲旁亢）。2.透析方式选择：血液透析（HD）：适合残余肾功能差（尿量＜500ml/d）、腹腔条件差（如多次手术史、严重疝）或需频繁就医的患者；初始透析采用低通量透析器，血流量150200ml/min，透析时间23小时/次，每周23次，逐步过渡至标准剂量（Kt/V≥1.2）。腹膜透析（PD）：优先推荐给残余肾功能较好（尿量＞800ml/d）、生活自理能力强、无严重腹腔感染史的患者；初始方案为持续不卧床腹膜透析（CAPD），4次/d，每次2L，腹透液选择低葡萄糖降解产物（GDP）配方（如艾考糊精）以保护腹膜功能。四、透析早期（3个月内）并发症管理1.容量失衡：透析低血压（SBP＜90mmHg）：调整干体重（通过生物电阻抗精准评估），避免超滤率＞13ml/kg/h；透析中输注生理盐水（100200ml）或使用醋酸盐透析液改为碳酸氢盐透析液。容量过负荷：HD患者增加超滤量（每次不超过干体重的3%5%），PD患者调整腹透液葡萄糖浓度（如2.5%或4.25%）或增加交换次数。2.贫血：ESA起始剂量：皮下注射，重组人促红素（rHuEPO）50100U/kg/周，分23次；罗沙司他（HIFPHI）起始剂量100mg（体重＜60kg）或120mg（≥60kg），每周3次。铁剂补充：口服铁（多糖铁复合物150mgqd）或静脉铁（蔗糖铁100mg，每2周1次，直至铁蛋白＞200μg/L，TSAT＞30%）。3.钙磷代谢紊乱：高磷血症：首选非含钙磷结合剂（司维拉姆8001600mgtid，碳酸镧5001500mgtid），避免长期使用碳酸钙（增加血管钙化风险）；血磷＞2.26mmol/L时，HD患者增加透析中磷清除（延长透析时间或使用高通量透析器）。低钙血症：口服骨化三醇0.250.5μgqd，或静脉使用帕立骨化醇（12μg/次，透析后）；血钙＞2.5mmol/L时需暂停活性维生素D，加用司维拉姆。4.感染预防：HD通路感染：AVF需每日触诊震颤、听诊杂音，出现红肿热痛时立即使用抗生素（如头孢唑林1gq12h）；TCC感染需血培养+导管尖端培养，根据药敏调整用药，必要时拔管。PD腹膜炎：腹透液浑浊时立即留取标本（细胞计数＞100/μl，中性粒细胞＞50%提示感染），首剂腹腔内注射万古霉素（1530mg/L）+头孢他啶（12g/L），后续根据培养结果调整，疗程1421天。五、营养与生活方式干预1.蛋白质摄入：非透析期0.60.8g/kg/d（其中优质蛋白占50%），透析期1.01.2g/kg/d（HD患者血透日可增至1.21.4g/kg/d）；低蛋白饮食（＜0.6g/kg/d）需联合α酮酸（0.12g/kg/d）以预防营养不良。2.热量与微量元素：总热量3035kcal/kg/d（60岁以上或活动量少者30kcal/kg/d），碳水化合物占50%60%，脂肪占25%30%（以不饱和脂肪酸为主）；补充水溶性维生素（B₁1.5mg/d、B₆10mg/d、C100mg/d），避免维生素A过量（＜5000IU/d）。3.生活方式：鼓励规律运动（如每周3次，每次30分钟步行），改善肌肉功能；戒烟限酒（酒精＜15g/d）；心理干预（通过抑郁量表PHQ9筛查，中重度抑郁患者予舍曲林50mgqd）。六、随访与患者教育1.随访计划：透析前每2周门诊随访1次，监测Scr、电解质、Hb；透析后1个月内每周1次，评估透析充分性（HD的Kt/V、PD的Ccr）、容量状态及并发症；3个月后稳定者每月2次，调整药物及营养方案。2.患者教育：自我监测：每日记录体重