中国肿瘤整合诊治指南(CACA)-甲状腺癌(2025版)系统解读

中国肿瘤整合诊治指南(CACA)—甲状腺癌(2025版)系统解读中国肿瘤整合诊治指南（CACA）—甲状腺癌（2025版）以“整合医学”为核心理念，围绕“防筛诊治康”全周期管理，结合国内外最新研究证据与中国临床实践特点，对甲状腺癌的流行病学特征、病理分型、诊断标准、治疗策略及随访监测进行了系统性更新与细化，重点强化多学科协作（MDT）在全程管理中的关键作用。在流行病学与风险因素部分，指南指出我国甲状腺癌发病率近十年呈快速上升趋势，但死亡率保持稳定，其中乳头状癌（PTC）占比超90%，且年轻女性（2545岁）高发特征显著。新增对电离辐射暴露（尤其是儿童期）、家族性甲状腺癌综合征（如家族性甲状腺非髓样癌、多发性内分泌腺瘤病2型）的风险分层，强调一级亲属患病史者需纳入高风险筛查人群。病理诊断方面，2025版指南细化了分子分型与传统病理的整合。在组织学分类上，明确将“甲状腺乳头状癌非浸润性滤泡亚型（NIFTP）”从恶性肿瘤范畴调整为交界性病变，避免过度治疗；同时新增“高细胞亚型”“柱状细胞亚型”等侵袭性亚型的诊断标准，强调需结合BRAFV600E、TERT启动子突变（如C228T/C250T）等分子标志物进行预后评估。对于髓样癌（MTC），要求常规检测RET基因突变（包括胚系与体细胞突变），以指导靶向治疗及家系筛查。诊断评估部分，指南系统规范了从初筛到精准诊断的流程。超声检查作为首选，明确TIRADS4类结节（4A、4B、4C）的超声特征（如微小钙化、纵横比>1、边缘不规则等），并强调弹性成像、超声造影在鉴别诊断中的补充作用；细针穿刺（FNA）的适应症细化为：直径>1cm的高风险结节（如TIRADS4B/4C），或直径>1.5cm的中等风险结节（TIRADS4A），对于直径≤1cm但存在淋巴结转移、家族史或PETCT高代谢的结节也推荐穿刺。细胞病理报告严格遵循Bethesda系统（ⅢⅥ类），对Ⅲ类（不典型细胞）、Ⅳ类（滤泡性肿瘤）新增分子检测（如ThyroSeq、AFIRMA）的推荐，以降低诊断不确定性。治疗策略的更新体现“精准化”与“个体化”。对于低危PTC（肿瘤≤2cm、无腺外侵犯、无淋巴结转移、BRAF野生型或无TERT突变），指南首次明确“主动监测（AS）”为优先选择，监测方案包括每612个月超声检查、每年检测血清Tg（甲状腺球蛋白），仅当肿瘤增大>50%或出现新发病灶时转为手术。手术方式选择更趋保守：腺叶切除适用于单灶≤4cm、无高危因素的PTC；全甲状腺切除仅推荐用于多灶、腺外侵犯、淋巴结转移或远处转移、家族性甲状腺癌及MTC患者。中央区淋巴结清扫（CND）的指征调整为：超声或FNA证实淋巴结转移，或肿瘤>4cm、腺外侵犯、高危分子表型（如BRAFV600E联合TERT突变），避免预防性清扫导致的喉返神经损伤等并发症。局部治疗方面，热消融（射频、微波）的适应症严格限定为：肿瘤≤2cm、无腺外侵犯、无淋巴结转移、患者拒绝手术或存在手术禁忌；强调消融前需经FNA确诊为恶性，且需在超声引导下完成，消融范围需覆盖肿瘤边缘0.5cm，术后3个月行增强超声评估疗效，残留或复发者需及时转为手术。放射性碘（RAI）治疗的应用更趋精准：低危患者（无残留、无转移、Tg<1ng/mL且TgAb阴性）不推荐RAI；中高危患者（如淋巴结转移>5枚、腺外侵犯、远处转移）根据残留甲状腺组织量（通过诊断性碘扫描评估）确定131I剂量（100200mCi），并强调治疗前需将TSH刺激至>30mIU/L（通过停用LT4或注射重组人TSH）。系统治疗针对晚期/转移性甲状腺癌（包括DTC、MTC、ATC）提出分层方案。分化型甲状腺癌（DTC）进展期（如肿瘤快速增长、有症状转移）推荐仑伐替尼（24mg/日）或索拉非尼（400mgbid），其中合并BRAFV600E突变者新增达拉非尼联合曲美替尼的双靶方案（达拉非尼150mgbid+曲美替尼2mgqd）；髓样癌（MTC）优先选择塞尔帕替尼（40mgbid，RET融合）或普拉替尼（400mgqd，RET突变），传统多激酶抑制剂（卡博替尼、凡德他尼）作为二线选择；未分化癌（ATC）强调MDT快速决策，可切除者首选手术+术后放化疗，不可切除者推荐紫杉醇联合顺铂化疗，或PD1抑制剂（如帕博利珠单抗）联合靶向治疗（如安罗替尼）的探索性方案。随访监测部分，指南构建“动态风险分层”体系，根据初始风险（低/中/高）、治疗反应（完全缓解/生化缓解/结构缓解/未缓解）调整随访策略。低危患者术后1年起每612个月检测TSH、Tg（抑制状态下<0.2ng/mL）及颈部超声；中高危患者每36个月检测TSH（目标0.10.5mIU/L）、Tg（刺激状态下<2ng/mL），每年行诊断性碘扫描或PETCT；所有患者需终身监测TgAb（升高提示肿瘤残留或复发）。对于分子靶向治疗患者，新增药物相关不良反应管理（如高血压、蛋白尿、手足皮肤反应）的具体处理流程，强调剂量调整与支持治疗的平衡。整合医学理念贯穿全程，指南明确MDT团队需涵盖甲状腺外科、内分泌科、核医学科、病理科、影像科、药学及心理科，针对疑难病例（如巨大甲状腺肿、侵