中国重症肌无力诊断与治疗指南2025版

中国重症肌无力诊断与治疗指南2025版重症肌无力（MG）是由抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与的获得性神经肌肉接头传递障碍性自身免疫病。2025版指南基于最新循证医学证据，结合国内临床实践，对诊断与治疗进行了系统更新，核心内容如下：一、诊断标准与流程临床特征为波动性肌无力，表现为晨轻暮重、活动后加重、休息后缓解，可累及眼外肌（眼睑下垂、复视）、延髓肌（构音障碍、吞咽困难）、四肢肌（近端为主）及呼吸肌。需注意部分患者以单一肌群受累起病（如单纯眼肌型），随病程进展可发展为全身型。抗体检测是关键诊断依据：①乙酰胆碱受体（AChR）抗体阳性率约85%90%，全身型高于眼肌型（约50%），ELISA法为首选检测方法，快速床旁检测技术可用于急诊评估；②肌肉特异性酪氨酸激酶（MuSK）抗体阳性率约5%8%，多见于女性，以延髓肌和呼吸肌受累为主，易出现“球部危象”；③低密度脂蛋白受体相关蛋白4（LRP4）抗体阳性率约3%5%，临床表现较轻，对胆碱酯酶抑制剂反应良好；④双阴性MG（无上述抗体）需排除其他神经肌肉疾病（如LambertEaton综合征、肌病等），可检测兰尼碱受体（RyR）抗体等罕见抗体。电生理检查：低频（3Hz）重复神经电刺激（RNS）阳性（波幅递减≥10%）对全身型MG敏感度约70%80%，对眼肌型仅约50%；单纤维肌电图（SFEMG）敏感度高达90%95%，表现为颤抖增宽或阻滞，适用于临床可疑但RNS阴性者。胸腺评估：所有初诊患者均需行胸部增强CT（层厚≤3mm）或MRI，重点观察胸腺大小、密度及占位。胸腺增生表现为胸腺体积增大（育龄期女性胸腺厚度>13mm，男性>11mm）、内部密度不均；胸腺瘤多为边界清晰的软组织肿块，可伴钙化或浸润性生长，PETCT有助于鉴别良恶性。二、分型与分层管理采用MGFA（美国重症肌无力基金会）临床分型结合抗体与胸腺状态的多维度分层：Ⅰ型（眼肌型）：仅眼外肌受累，AChR抗体阳性率约50%，部分可自发缓解，需警惕2年内约50%进展为全身型。Ⅱa型（轻度全身型）：四肢肌或延髓肌轻度受累，无呼吸肌受累，对胆碱酯酶抑制剂反应良好。Ⅱb型（中度全身型）：延髓肌或四肢肌明显受累，影响日常生活，需联合免疫治疗。Ⅲ型（急性重症型）：起病6个月内快速进展，伴严重延髓肌或呼吸肌受累，MuSK抗体阳性者更易表现此型。Ⅳ型（迟发重症型）：由ⅠⅡ型进展而来，病程超过2年，多合并胸腺增生或胸腺瘤。Ⅴ型（肌萎缩型）：出现肌肉萎缩，需与肌病鉴别。同时根据抗体类型（AChRMG、MuSKMG、LRP4MG、双阴性MG）及胸腺状态（增生、胸腺瘤、正常）细化治疗策略。三、治疗原则与方案目标为诱导并维持临床缓解（无明显症状，无需或仅需小剂量药物），预防危象及长期并发症。（一）一线治疗1.胆碱酯酶抑制剂（ChEI）：溴吡斯的明为首选，起始剂量60mgtid，根据症状调整，最大剂量一般不超过480mg/d（分34次）。眼肌型可单用，全身型需联合免疫治疗。注意过量可致“胆碱能危象”（腹痛、腹泻、肌束震颤），需与肌无力危象鉴别（前者瞳孔缩小、分泌物增多，后者无）。2.糖皮质激素：适用于全身型或眼肌型进展风险高者。推荐起始剂量泼尼松1mg/kg/d（或等效甲泼尼龙），晨起顿服，48周后逐步减量（每24周减510mg），维持量510mg/d（或隔日），总疗程≥12个月。快速起效方案（甲泼尼龙1g/d静滴×3天）用于急性加重或危象前期，需警惕激素诱发危象（尤其治疗1周内），建议同时联用ChEI和免疫抑制剂。长期使用需预防骨质疏松（补充钙剂+维生素D，高危者加用双膦酸盐）、血糖异常及感染。3.传统免疫抑制剂（IS）：硫唑嘌呤（AZA）：一线IS，起始12mg/kg/d，目标剂量23mg/kg/d（最大150mg/d），46个月起效，需监测血常规（每2周1次×3月，后每月1次）及肝功能（每月1次），HLAB1301阳性者易发生严重骨髓抑制，建议用药前检测。吗替麦考酚酯（MMF）：起始0.5gbid，目标剂量11.5gbid，适用于AZA不耐受或妊娠患者，需监测淋巴细胞计数。他克莫司（TAC）：起始0.050.1mg/kg/d（分2次），目标血药浓度510ng/ml，起效快（23个月），适用于快速控制病情，需监测肾功能及血糖。环磷酰胺（CTX）：用于难治性MG，静脉冲击（0.51g/m²每4周）或口服（50100mg/d），总剂量≤12g，需警惕出血性膀胱炎（水化+美司钠）及性腺抑制。（二）二线治疗1.静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：剂量0.4g/kg/d×5天，起效快（35天），适用于危象、围手术期或免疫治疗起效前的过渡，疗效维持约46周，重复使用需间隔≥4周。2.血浆置换（PE）：每次置换11.5倍血浆容量（约35L），连续57次，起效更快（2448小时），用于危象或严重延髓肌/呼吸肌受累，需注意血流动力学不稳定及感染风险。3.生物制剂：利妥昔单抗（抗CD20）：推荐用于MuSKMG（证据等级Ⅰ）及AChRMG难治性患者（Ⅱb），剂量375mg/m²每周×4次或1000mg×2次（间隔2周），每612个月重复，需监测CD19+B细胞计数及感染（尤其EB病毒）。依库珠单抗（抗C5补体）：用于AChRMG难治性全身型（ⅢⅣ型），剂量1200mg静滴×4周，后每2周1200mg，需监测脑膜炎球菌感染（接种疫苗≥2周前）及补体活性。拉那利尤单抗（抗C1s补体）：新型补体抑制剂，用于AChRMG，剂量300mg皮下注射每周×4周，后每2周300mg，疗效与依库珠单抗相当，给药更便捷。（三）胸腺手术指征：①AChR抗体阳性合并胸腺瘤（无论分型）；②AChR抗体阳性合并胸腺增生（MGFAⅡⅣ型）；③MuSK抗体阳性或双阴性MG，若胸腺异常（如占位）可考虑手术。时机：病情稳定（MGADL评分≤5分），激素剂量≤20mg/d泼尼松等效量。术式：首选胸腔镜胸腺扩大切除术（包括胸腺及周围脂肪组织），浸润性胸腺瘤需开放手术联合放疗。术后管理：继续免疫治疗（激素/IS）至少2年，每6个月评估疗效（QMG评分、抗体滴度），胸腺瘤患者需长期随访（CT每12个月）。（四）危象处理危象定义为呼吸肌无力需机械通气，分3型：肌无力危象（占85%，因病情加重）、胆碱能危象（占5%，因ChEI过量）、反拗危象（占10%，对治疗无反应）。处理流程：1.快速评估：监测肺活量（VC）<15ml/kg或最大吸气压（MIP）<30cmH₂O需立即气管插管；血气分析示PaCO₂>50mmHg或pH<7.35提示呼吸衰竭。2.呼吸支持：无创通气（NIV）仅适用于轻中度呼吸衰竭（VC>15ml/kg，意识清楚），否则需有创通气（经口气管插管，避免经鼻插管减少误吸）。3.免疫调节：首选PE（57次）或IVIG（0.4g/kg×5天），同时暂停ChEI（胆碱能危象）或维持小剂量（肌无力危象），激素需静脉给药（甲泼尼龙1g/d×3天）。4.避免诱因：停用加重神经肌肉传导药物（如氨基糖苷类、喹诺酮类、β受体阻滞剂），控制感染（选择青霉素类或头孢类）。五、特殊人群管理儿童MG：新生儿型（被动获得母体抗体）多在生后2472小时出现症状，予ChEI（溴吡斯的明510mgq46h）及IVIG（0.5g/kg），多在24周缓解；青少年型（>12岁）临床表现与成人相似，避免使用CTX（影响性腺），激素起始剂量0.51mg/kg/d，IS首选MMF（1530mg/kg/d）。妊娠MG：计划妊娠前3个月将激素减至≤10mg/d泼尼松，IS换用AZA（<2mg/kg/d）或MMF（<2g/d）；妊娠期监测MGADL评分（每4周）、VC（每8周），避免PE（增加流产风险）；分娩期需IVIG（0.4g/kg×2天）预防加重，禁用镁剂（抑制神经肌肉传导）；哺乳期可继续溴吡斯的明（安全）及低剂量激素（泼尼松≤20mg/d，服药后4小时哺乳），AZA需暂停。老年MG（>65岁）：多为晚发型（无胸腺增生），AChR抗体阳性率低（约60%），常合并糖尿病、高血压等，激素起始剂量减半（0.5mg/kg/d），IS首选TAC（低剂量，监测肾功能），避免使用长效肌肉松弛剂（如泮库溴铵）。六、长期随访与预后随访内容：每36个月评估症状（MGADL、QMG评分）、抗体滴度（AChR抗体下降提