因心理障碍复学后家长知情同意书

因心理障碍复学后家长知情同意书学生姓名：XXX；性别：X；年级：XX年级XX班；家长姓名：XXX（父亲/母亲）；身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；联系方式：XXXXXXXXXXX；学校名称：XX市XX区XX学校该生因XX（具体心理障碍类型，如抑郁症、焦虑症等）于XXXX年XX月XX日起休学治疗，期间在XX医院（或XX心理咨询机构）接受系统治疗（包括药物治疗/心理治疗/物理治疗等，需具体说明，如“舍曲林每日50mg口服+每周1次认知行为疗法”），目前经XX医院（需具体机构名称，如“XX市精神卫生中心”）于XXXX年XX月XX日出具的《复学评估意见书》（编号：XXXXXX）评估，认为该生当前病情稳定，社会功能基本恢复（具体描述如“情绪低落频率由每周57次降至12次，能独立完成日常洗漱、用餐，可参与30分钟以上社交活动无明显回避行为”），具备复学适应能力，建议逐步恢复校园学习生活。作为监护人，我们已充分知晓该生当前心理状态：目前主要表现为XX（如“情绪波动频率降低、睡眠质量改善至每日67小时、能维持与23名同学的日常交流”），但仍需持续服用XX药物（需具体药名、剂量，如“草酸艾司西酞普兰片，每日10mg”），并每XX周/月（如“每2周”）到XX医院（具体机构，如“XX市第一人民医院心理科”）复诊；同时存在XX潜在风险（如“考试前23天易出现心慌、手抖等焦虑躯体反应”“与同学发生争执后可能出现持续12天的情绪低落”）。基于上述情况，我们作为法定监护人，现就该生复学相关事宜作出如下确认与承诺：一、已知悉并认可学校为该生制定的复学适应方案（具体内容如：“第一阶段（第12周）：每日在校时间不超过4小时，参与语文、美术等轻松课程，暂不参加考试；第二阶段（第34周）：逐步延长至全天在校，作业量调整为常规的70%；第三阶段（第5周起）：根据适应情况恢复常规学习安排”），同意配合学校分阶段推进适应计划，不擅自要求调整进度。二、承诺严格监督该生按医嘱服药，记录每日用药情况（包括服药时间、剂量、是否漏服）及身体反应（如“恶心、头晕等副作用出现时间、持续时长”），如出现药物副作用或漏服情况，将在24小时内主动向班主任及校心理老师报备（联系方式：班主任XXX，电话XXXXXXXX；心理老师XXX，电话XXXXXXXX）。三、每日关注该生居家情绪状态，通过XX方式（如“晚餐时交流、观察睡前是否主动分享校园事件”）了解其在校感受，若发现情绪异常（如“持续沉默超过2小时、食欲骤减至平时1/2、出现‘活着没意思’等自伤言语”），将立即与学校取得联系，并在24小时内带其复诊，必要时配合学校启动应急处置流程（流程内容如：“家长2小时内到校接回，心理老师同步提供线上支持；若出现自伤行为，立即拨打120并通知学校”）。四、充分理解心理障碍康复的波动性，即使当前评估达标，该生在复学后仍可能因学业压力（如“周测排名下滑”）、人际矛盾（如“与好友争吵”）、环境变化（如“换教室、调座位”）等因素出现情绪反复（如“哭泣、拒绝上学”），甚至需暂时请假或再次休学治疗。对此我们已做好心理准备，不因此次复学后可能出现的病情波动归咎于学校教育管理，愿意与学校共同承担该生成长过程中的风险。五、同意学校为该生建立专项心理档案（仅由校心理老师及班主任保管，不纳入学生常规学籍档案），支持校心理老师每XX周（如“每1周”）与该生进行1次（时长XX分钟，如“40分钟”）个别心理访谈；认可班主任与学科教师协商制定的阶段性学业目标（如“前4周以适应校园生活为主，数学作业完成基础题部分”），不额外增加学业压力。六、承诺遵守保密义务，不向无关人员（包括其他学生家长、校外机构等）泄露学校为该生提供的个性化支持措施，不擅自传播校心理老师、班主任在沟通中提