医院医保办开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作方案

医院医保办开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作方案为深入贯彻落实党中央关于整治群众身边不正之风和腐败问题的决策部署，切实维护医保基金安全和参保群众合法权益，结合医院医保工作实际，现就开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治制定如下工作安排：一、工作目标坚持以人民为中心的发展思想，聚焦医保领域群众反映强烈的突出问题，通过集中整治，全面排查医保基金使用、诊疗服务、费用结算等环节的不正之风和腐败问题，严肃查处欺诈骗保、以权谋私、利益输送等违规违纪行为，推动医保政策规范落实、服务流程优化畅通、内部管理严格有序，切实增强参保群众的获得感、幸福感和安全感。二、整治范围覆盖医院医保管理全链条，重点针对以下对象和环节：医保办全体工作人员（含审核、结算、政策宣传岗位）；临床科室、医技科室、药剂科等与医保费用直接相关的业务部门；医保定点协议执行、医保费用审核结算、药品耗材采购使用、诊疗项目收费等关键环节；以及涉及医保基金使用的医务人员、管理人员和第三方服务机构相关人员。三、重点整治内容及措施（一）医保基金使用违规问题整治1.严查欺诈骗保行为。通过调取医保信息系统数据，比对分析住院患者在院时长、检查检验项目频次、药品耗材使用量等异常指标，重点排查虚记费用（如空床住院、挂床住院）、串换项目（将自费项目串换为医保支付项目）、虚假就医（伪造病历、虚构诊疗）等行为。对2022年1月以来的医保结算数据开展全面筛查，抽取5%的住院病历进行人工核查，对门诊高频就诊患者建立台账逐一核实。2.规范诊疗服务行为。联合医务科、质控科对临床科室开展专项检查，重点核查是否存在过度医疗（如无指征检查、超量开药）、分解住院（将一次住院拆分为多次）、重复收费（同一项目重复计费）等问题。建立“合理诊疗提醒清单”，对月均检查费用、药占比超阈值的科室负责人进行约谈，对3次以上违规的医务人员暂停医保处方权限。（二）服务作风与腐败问题整治1.纠治服务态度问题。在医保结算窗口、医保咨询台设置“服务评价二维码”，收集患者对服务态度、办理效率的实时评价；每月汇总分析投诉台账，重点整治推诿扯皮（如以“系统故障”为由拖延报销）、态度冷漠（对群众咨询敷衍应付）、效率低下（报销材料反复要求补充）等问题。对月投诉量前3名的岗位人员开展服务规范培训，连续2个月投诉超标的调整工作岗位。2.严查利益输送行为。聚焦药品耗材采购、医保项目准入等关键环节，通过核查采购合同、比价记录、审批流程，重点排查“围标串标”“指定供应商”“收受回扣”等问题。与纪检监察部门联动，对近3年药品耗材采购量异常增长的品种开展专项审计，对涉及医务人员的异常资金流水进行追踪，对查实的违规人员依规依纪严肃处理，涉嫌违法的移送司法机关。（三）内部管理漏洞整治1.完善审核监督机制。修订《医院医保审核工作制度》，将人工审核比例从10%提升至20%，重点加强对高值耗材、特殊病种治疗的全流程审核；建立“双审核”机制（初审岗+复核岗），明确审核责任，对因审核不严导致基金损失的，追究审核人员及科室负责人责任。2.强化数据安全管理。对医保信息系统访问权限进行全面清理，严格实行“最小授权”原则，禁止非医保岗位人员查询医保敏感数据；每季度开展信息安全漏洞扫描，对违规导出、泄露患者医保信息的行为“零容忍”，一经查实立即调离岗位并追责。四、实施步骤（一）动员部署阶段（2023年X月X日—X月X日）召开医院医保系统集中整治动员大会，传达上级文件精神，明确整治重点和责任分工；成立由分管副院长任组长，医保办、纪检监察室、医务科、财务科负责人为成员的专项整治领导小组，下设办公室（设在医保办），负责统筹协调、督导落实；通过院内OA、宣传栏、微信公众号等渠道发布整治公告，公布举报电话（XXXXXXXXXX）、邮箱（XXX@XXX.com），广泛发动群众参与监督。（二）自查自纠阶段（2023年X月X日—X月X日）各相关科室对照整治重点开展全面自查，形成《自查问题清单》（包括问题描述、责任人员、整改措施、完成时限），经科室负责人签字后于X月X日前报送整治办；整治办汇总梳理全院问题清单，分类建立台账（分为立行立改类、限期整改类、重点攻坚类），并通过数据分析、现场走访等方式对自查情况进行复核，对瞒报、漏报问题的科室严肃问责。（三）集中整治阶段（2023年X月X日—X月X日）针对台账问题开展“销号式”整改：对立行立改类问题（如服务态度问题），要求3个工作日内完成整改并反馈；对限期整改类问题（如审核流程漏洞），要求1个月内完善制度并落实；对重点攻坚类问题（如涉嫌腐败的利益输送行为），由纪检监察室介入调查，原则上2个月内完成核查并形成处理报告。整治期间，每周召开一次整改推进会，通报整改进展，研究解决难点问题。（四）总结提升阶段（2023年X月X日—X月X日）全面总结整治工作成效，形成《集中整治工作总结报告》，重点分析问题根源，提出长效化管理建议；修订完善《医院医保管理办法》《医保服务规范》等制度12项，建立“月度分析、季度督查、年度考核”的常态化监管机制；对整治中发现的典型案例进行全院通报，开展“以案促改”专题教育，强化医务人员纪律意识和廉洁意识。五、保障机制（一）组织保障。专项整治领导小组每周召开碰头会，研究解决重大问题；各科室明确1名整治联络人，负责对接整治办工作，确保上下联动、高效推进。（二）监督问责。纪检监察室全程参与整治，对整改不力、敷衍塞责的科室和个人，严肃追究责任；对查实的违规违纪行为，按照《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《事业单位工作人