医院医保自查自纠工作方案

医院医保自查自纠工作方案为全面规范医保基金使用行为，防范化解医保基金安全风险，切实维护医保基金安全和参保人员合法权益，结合医院实际，现就开展医保自查自纠工作制定如下具体实施方案：一、组织领导与职责分工成立医院医保自查自纠工作领导小组，由院长任组长，分管医保工作的副院长任副组长，成员包括医保管理办公室（以下简称“医保办”）、医务科、护理部、财务科、药剂科、信息科、门诊部、住院部等部门负责人。领导小组统筹部署自查工作，审定自查方案及整改措施，研究解决重大问题。下设工作专班，由医保办主任任组长，成员包括医保审核员（2名）、临床科室医保联络员（每科室1名，由护士长或主治以上医师兼任）、财务审计人员（1名）、信息系统管理员（1名）。专班负责具体实施自查、问题汇总、整改跟踪等工作，每周向领导小组汇报进展。二、自查范围与时间自查范围覆盖2021年1月1日至2023年12月31日期间所有医保相关业务，包括但不限于门诊（含普通门诊、特病门诊）、住院（含日间手术）、急诊留观、体检项目等；涉及医保类型包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、异地就医直接结算、生育保险等。重点聚焦医保基金支付占比高、投诉举报集中、上级检查反馈问题相关的科室及业务。三、自查重点内容与方法（一）诊疗行为规范性1.住院管理：核查是否存在无指征住院、分解住院（同一患者15日内再次入院且无合理病情变化）、挂床住院（患者未实际在院接受治疗但计收床位费）、虚假住院（虚构患者住院信息）等问题。通过调取住院患者每日体温单、护理记录、检查检验执行时间与患者在院记录（如门禁系统、病房监控）比对，重点抽查次均住院日异常（超科室平均2倍以上）、日均费用异常（超科室平均1.5倍以上）的病历。2.检查与治疗合理性：核查是否存在过度检查（无指征开具CT、MRI等大型检查，同一检查项目7日内重复开展且无临床依据）、过度治疗（无指征使用高值药品、耗材，超疗程使用抗生素）等问题。抽取200份住院病历（按科室住院量比例分配），由医务科组织临床专家（每组3人，涵盖内科、外科、药学）交叉评审，重点关注检查检验项目与诊断的关联性、治疗方案与临床路径的匹配度。3.药品与耗材使用：核查是否存在超医保限定支付范围用药（如将仅限重症患者使用的药品用于轻症患者）、串换药品（将医保目录外药品替换为目录内药品收费）、超量开药（门诊单次处方超过医保规定天数）、耗材过度使用（如骨科手术中植入耗材数量远超手术需要）等问题。调取药房发药记录与医生处方、患者用药清单比对，核对药品规格、数量、用法；调取耗材库进销存数据与手术记录、患者收费清单比对，重点检查高值耗材（如心脏支架、人工关节）的“一物一码”追溯情况。（二）收费与编码准确性1.收费合规性：核查是否存在分解收费（将应合并收取的项目拆分为多个项目）、超标准收费（超过物价部门核定标准）、重复收费（同一服务项目在同一时间内多次计费）、空项收费（未提供服务但计收费用）等问题。抽取1000份门诊收费清单、500份住院费用清单，由财务科联合医保办逐笔核对收费项目与实际服务内容（通过处方、检查报告、治疗单等佐证材料），重点关注护理类（如一级护理与特级护理重复收取）、治疗类（如同一部位针灸与推拿重复收费）项目。2.医保编码匹配：核查是否存在高套病种编码（将轻症患者诊断升级为重症编码以获取更高支付）、低码高编（将低价项目套用高价编码）、虚增项目编码（虚构医保支付项目）等问题。抽取300份医保结算清单，由医保办编码员（持国家医保编码员资格证）对照《医疗保障疾病诊断和手术操作分类与代码》（ICD10/ICD9CM3）及最新医保目录，逐一核对主诊断、手术操作编码与实际病情的一致性，重点检查DRG/DIP付费病例的入组准确性。（三）病历与信息数据真实性1.病历书写规范：核查是否存在病历内容与实际诊疗不一致（如检查报告未在病历中记录）、病历签名缺失或代签、病历关键信息（如入院时间、出院时间）篡改、虚构护理记录（如未实施护理操作但记录）等问题。抽取200份归档病历（含电子病历），由质控科组织病历评审专家（每组2名，具备副主任医师以上资格）按《病历书写基本规范》评分，重点检查入院记录与检查结果的逻辑性、病程记录与治疗措施的同步性。2.医保数据上传：核查是否存在上传医保系统的诊疗信息与实际不符（如上传的检查项目数量多于实际开展数量）、药品耗材信息与医保目录匹配错误（如将“注射用头孢曲松钠”上传为“注射用头孢哌酮钠”）、患者身份信息错误（如将非参保人员信息上传为参保人员）等问题。由信息科调取医院HIS系统与医保信息平台接口数据，比对同一时间段内的诊疗记录、收费记录、药品耗材使用记录，重点检查接口数据的完整性（如是否漏传、错传）和一致性（如项目名称、规格、数量是否一致）。（四）医保政策执行情况核查是否严格落实医保起付线、报销比例、目录管理等政策，重点检查：①特病门诊是否按规定审批，患者是否符合特病认定标准；②异地就医备案是否规范，是否存在未备案先就诊后补备案但无合理理由的情况；③生育保险是否按规定支付产前检查、分娩等费用，是否存在将非生育相关费用纳入生育保险支付的问题；④医保目录外费用是否按规定履行告知义务，患者或家属是否签字确认。通过抽查特病审批表、异地就医备案记录、生育保险结算清单及患者知情同意书，验证政策执行的严谨性。四、实施步骤（一）准备阶段（2024年X月X日—X月X日）1.召开领导小组会议，制定《医保自查自纠工作细则》，明确各部门任务分工、时间节点及质量要求。2.组织全员培训，由医保办解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《XX省基本医疗保险服务协议》等政策，重点讲解常见违规行为及判定标准；信息科开展医保数据核查操作培训，确保专班成员掌握HIS系统、医保智能审核系统的查询与比对方法。3.收集基础资料，包括近三年医保结算报表、病历档案（含电子病历）、收费清单、药品耗材进销存台账、医保接口数据日志等，按科室分类归档备查。（二）自查阶段（2024年X月X日—X月X日）1.科室自查：各临床、医技科室对照自查重点，对本科室20212023年医保业务全面梳理，形成《科室自查问题清单》（含问题描述、涉及金额、责任医师/护士），经科主任签字后报工作专班。2.专班抽查：工作专班按以下方式开展抽查：①病历抽查：按科室住院量的10%抽取病历（不少于50份/科室），重点检查诊疗合理性、收费合规性；②数据比对：通过医保智能审核系统筛选“高费用、高次均费用、高耗材占比”预警数据，人工复核其合理性；③现场核查：对药品库房、检查科室（如放射科、检验科）开展突击检查，核对药品耗材库存与使用记录、检查设备运行日志与检查项目数量是否一致。3.问题汇总：专班对科室自查与抽查结果进行汇总，分类整理为“诊疗行为类”“收费编码类”“病历数据类”“政策执行类”问题，形成《医院医保自查问题台账》，明确问题性质、涉及科室/人员、违规金额、责任层级（直接责任、管理责任）。（三）整改阶段（2024年X月X日—X月X日）1.立行立改：对事实清楚、情节轻微的问题（如病历签名缺失、收费清单打印错误），要求责任科室24小时内完成整改，专班当日复核确认。2.限期整改：对需要调整流程或系统的问题（如分解收费、编码错误），制定整改计划（含整改措施、责任人、完成时间），报领导小组审批后实施。例如：针对“分解住院”问题，由医务科修订《入院评估规范》，明确“15日内再次入院需经科主任审批”；针对“高套编码”问题，由医保办组织编码员每日对出院病历编码进行初核，质控科每周抽10%复核，结果与科室绩效挂钩。3.追责问责：对主观故意、情节严重的违规行为（如虚假住院、套取基金），按《医院工作人员违规处理办法》严肃处理，包括扣除绩效、暂停医保处方权、党纪政纪处分等；涉及犯罪的，移送司法机关处理。（四）总结阶段（2024年X月X日—X月X日）1.形成《医保自查自纠总结报告》，内容包括自查覆盖范围、发现问题数量及类型、整改完成情况（需附整改前后对比材料）、违规金额追缴情况（如涉及）、问题原因分析（分制度漏洞、执行不力、认知不足等维度）。2.召开全院整改总结会，通报典型问题案例，推广有效整改经验（如某科室通过制定“检查项目审批表”将过度检查率下降30%）。3.向医保行政部门报送总结报告，主动报告自查发现的问题及整改措施，接受监督指导。五、长效机制建设1.强化责任落实：将医保管理纳入科室综合目标考核（占比不低于10%），科主任为科室医保管理第一责任人，分管副院长为分管领域直接责任人，院长为全院总责任人，考核结果与科室绩效、评先评优直接挂钩。2.完善制度体系：修订《医院医保服务协议管理办法》《医保费用内部审核制度》《医保违规行为处理细则》等制度，新增“医保运行分析”“医保风险预警”等机制，每月召开医保管理委员会会议，分析医保运行数据（如次均费用增长率、目录外费用占比），识别潜在风险点。3.加强培训考核：建立“月度小培训、季度大培训”机制，每月由医保办针对上月自查问题开展专题培训（如“DRG付费下的编码规范”），每季度邀请医保局专家开展政策解读；每年组织全员医保知识考核（笔试+操作），考核不合格者暂停医保相关操作权限直至补考通过。4.优化智能监控：升级医院HIS系统，嵌入医保智能审核模块，对收费项目