医院质控科运行病历质控条例

医院质控科运行病历质控条例运行病历指患者入院至出院前未完成归档的病历，其质量直接反映诊疗过程规范性与医疗安全水平。质控范围覆盖全院各临床科室在院患者病历，包括电子病历与手写病历（含体温单、医嘱单等客观记录及病程记录、知情同意书等主观记录）。入院记录须在患者入院后24小时内完成，内容需涵盖主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查及初步诊断，要求现病史时间线清晰，阳性及阴性体征描述完整，诊断依据充分。首次病程记录应于患者入院8小时内完成，包含病例特点、拟诊讨论（鉴别诊断）、诊疗计划三部分，其中鉴别诊断需针对主要症状列出3个以上可能疾病并简述依据，诊疗计划需具体到检查项目、用药方案及观察要点。上级医师查房记录要求：住院医师每日至少2次查房并记录；主治医师首次查房须在患者入院48小时内完成，记录需补充病史细节、分析检查结果、调整诊疗方案并明确下一步计划；主任医师或副主任医师首次查房须在72小时内完成，重点对疑难病例提出鉴别诊断意见、指导特殊检查或治疗、评估病情风险并确定诊疗方向。手术相关记录中，择期手术术前讨论需在术前24小时内完成，参与人员包括术者、麻醉医师、上级医师及相关科室人员（必要时），记录内容涵盖病情评估、手术指征、术式选择、麻醉风险、术中可能意外及应对措施，讨论结论需经术者确认。急诊手术需在术前完成口头讨论并于术后6小时内补记书面记录。麻醉记录单须由麻醉医师实时填写，包括患者生命体征、麻醉药物用量、麻醉方式变更及原因，术中意外情况需详细记录处理过程。术后首次病程记录由术者或第一助手在术后即时完成，内容包括手术时间、麻醉方式、术中所见、手术步骤、出血量、输血量、引流管放置情况及术后注意事项，需特别记录患者返回病房时的生命体征及意识状态。危急值处理要求：检验、检查科室发现危急值后10分钟内电话通知经治医师并记录通知时间、接听人；经治医师须在30分钟内查看患者并在病程中记录危急值内容、分析结果对病情的影响及采取的处理措施（如调整用药、紧急检查或会诊），记录需注明具体时间（精确到分钟）。知情同意书签署需符合法定要求：手术、有创操作、特殊检查、高风险治疗（如化疗、输血）及实验性医疗等需取得患者或其授权委托人书面同意；同意书内容须明确操作/治疗的目的、风险、替代方案及可能后果，避免使用模糊表述（如“可能出现意外”）；患者为无民事行为能力人时，须由其法定代理人签署；授权委托人签署时需提供授权委托书并附双方身份证明复印件；急诊情况下无法取得书面同意的，需记录具体情况（如患者昏迷、家属无法及时到场），经科室负责人或授权的上级医师批准后实施，并在术后24小时内补记知情同意过程。检查报告粘贴要求：所有检验、检查报告（含影像胶片、病理切片报告）须在出具后24小时内归入病历，电子报告需确认系统内已关联并标记查阅时间；外院检查报告需注明检查机构名称、检查时间及结果，经治医师需评估其与当前病情的相关性并在病程中记录分析意见。病历书写规范方面，电子病历需使用卫生部规定的术语库，严禁使用“大概”“可能”等模糊表述；手写部分需字迹清晰，修改时采用划双线方式并签署修改人姓名及时间，不得刮、涂、贴；上级医师审核电子病历时需通过系统“修改”或“审核”功能留痕，手写病历审核需在相应记录末尾签署姓名及审核时间；实习/轮转医师书写的病历须经带教医师逐页修改并签名确认，未完成审核的病历不得视为有效病历。重点患者质控要求：对危重患者（入ICU、使用呼吸机、多器官功能衰竭等）、大手术患者（三级及以上手术）、疑难病例（3天未明确诊断）及有纠纷风险患者（投诉史、期望值过高、病情突然变化），科室需建立专项质控台账，质控科每日跟踪其病历动态，重点检查病程记录的连续性（至少每8小时记录1次病情变化）、抢救记录的完整性（具体到分钟的抢救措施、用药剂量、参与人员）及医患沟通记录（每次沟通的时间、内容、参与人员及患者/家属反应）。质控科设专职质控员23名，每日通过电子病历系统抽取5%10%的运行病历（覆盖所有科室），重点抽查新入院48小时内患者、术后72小时内患者及危重患者病历；同时通过系统实时监控各时间节点（如入院记录完成时间、首次病程记录时间），对超时未完成的病历自动预警并推送至经治医师及科室质控员。发现问题时，质控员需在电子系统中标记具体问题（如“首次病程未在8小时内完成”“术前讨论缺麻醉医师意见”）并注明病历号、患者姓名、问题类型及具体位置（如“第5页病程记录”），2小时内通过内网系统发送至经治医师及科室主任。科室质控员（由各科室主治医师以上人员担任）需每日对本科室运行病历进行自查，重点检查上级医师审核情况、知情同意书签署规范及危急值处理记录，发现问题及时督促经治医师整改并记录整改结果。质控科每月汇总全院运行病历质控数据，形成《运行病历质量分析报告》，内容包括问题分类统计（如时间节点问题占比30%、记录不规范占比25%、知情同意缺失占比15%）、高频问题科室排名及典型案例分析（附问题病历截图及整改前后对比）。问题处理实行分级管理：一般问题（如签名不全、检查报告未及时粘贴）由经治医师24小时内完成整改并向质控科反馈；较重问题（如关键病程记录缺失、危急值未及时处理）质控科下发《病历质量整改通知书》，经治医师需48小时内提交书面整改说明（含问题原因、改进措施及责任人），科室主任签署审核意见后返回质控科；严重问题（如伪造检查结果、未取得知情同意实施手术、遗漏重要阳性体征导致误诊）提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论，处理结果包括全院通报批评、扣减科室绩效（5002000元/例）、个人年度考核降档，情节严重的暂停处方权13个月或调整岗位。质控结果与科室及个人绩效考核直接挂钩：科室月度运行病历合格率低于90%的，扣减科室当月绩效10%；个人病历问题累计3次（含）以上的，取消当年评优评先资格；连续2个月个人合格率低于80%的，需参加病历书写强化培训并通过考核后方可继续管床。电子病历系统需内置质控规则库，对时间节点超时、术语不规范、必填项缺失等问题自动拦截并提示；支持质控科调取任意时间段内的病历修改记录（含修改人、修改时间、修改内容），确保病历修改可追溯。每季度由质控科联合医务部、信息科对电子病历系统的质控功能进行评估，根据实际需求调整规则库内容（如新增“日间手术”特殊质控节点）。每季度组织全院病历书写规范培训，内容包括最新行业标准（如《病历书写基本规范》