疑难病例病历讨论记录

疑难病例病历讨论记录病例基本信息患者，男性，55岁，因“反复腹痛伴消瘦3个月”入院。患者于3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，无放射痛，伴恶心、食欲减退，无呕吐、腹泻。自发病以来，体重下降约10kg。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制可。否认糖尿病、冠心病等病史，无药物过敏史。体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清，精神欠佳，慢性病容，消瘦体型。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查血常规：血红蛋白105g/L，白细胞计数及分类正常，血小板计数正常。生化检查：肝功能示谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素正常，白蛋白32g/L；肾功能正常；血糖、血脂正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15ng/ml（正常参考值<5ng/ml），糖类抗原199（CA199）350U/ml（正常参考值<37U/ml）。大便潜血试验阳性。影像学检查1.腹部超声：肝内未见明显占位性病变，胆囊壁不厚，胆汁透声好，胰腺大小形态正常，回声均匀，脾不大，双肾未见异常，腹腔未见明显积液。2.腹部CT：胃窦部胃壁增厚，呈不均匀强化，考虑胃窦部肿瘤可能，肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹膜后未见肿大淋巴结。3.胃镜检查：胃窦部小弯侧可见一约3cm×4cm大小的溃疡，边缘不整齐，底部凹凸不平，覆有污秽苔，取组织5块送病理检查。第一次讨论主管医师汇报病史：病史特点为中老年男性，以反复腹痛伴消瘦为主要表现，上腹部轻压痛，大便潜血阳性，肿瘤标志物CEA、CA199升高，胃镜示胃窦部溃疡。目前考虑胃窦部肿瘤可能性大，但需要排除其他疾病。消化内科A医生发言：从目前的检查来看，胃窦部溃疡型病变合并肿瘤标志物升高，胃癌的可能性很大。但还需要与胃良性溃疡相鉴别，虽然良性溃疡一般边缘较整齐，底部较清洁，但最终确诊还是依靠病理检查。另外，患者有腹痛和消瘦症状，也不能完全排除胰腺疾病，虽然目前胰腺的超声和CT未发现明显异常，但仍需密切观察。肿瘤科B医生发言：肿瘤标志物CEA和CA199升高对消化道肿瘤有一定的提示意义，尤其是胃癌和胰腺癌。该患者胃窦部有溃疡病变，高度怀疑胃癌。如果病理确诊为胃癌，下一步需要完善全身检查，如胸部CT等，以明确是否有远处转移，从而制定合适的治疗方案，包括手术、化疗等。病理科C医生发言：目前胃镜活检组织正在进行病理检查，初步观察发现有一些异型细胞，但还需要进一步的免疫组化检查来明确细胞的来源和性质，预计结果在3个工作日后出来。病理结果回报胃窦部活检组织病理检查及免疫组化结果提示低分化腺癌。第二次讨论普外科D医生发言：患者诊断为胃窦部低分化腺癌明确，目前没有发现远处转移的迹象，从手术角度来看，有手术切除的指征。可以考虑行根治性胃大部切除术，切除范围包括胃窦部肿瘤及周围可能受侵犯的组织和淋巴结。但患者有高血压病史，术前需要评估心、肺、肾功能，确保手术安全。麻醉科E医生发言：患者高血压病史10年，虽然目前血压控制可，但麻醉期间血压波动可能会对心脑血管产生影响。术前需要请心内科会诊进一步评估心脏功能，调整高血压药物方案。术中要密切监测血压、心率等生命体征，选择合适的麻醉方式和药物，保证手术的顺利进行。心内科F医生发言：患者长期高血压，目前心电图未见明显异常，心脏超声提示左心室舒张功能轻度减退。建议术前继续规律服用氨氯地平控制血压，将血压控制在130140/8090mmHg较为理想。同时可适当使用改善心肌代谢的药物，降低手术风险。多学科讨论结论：综合各科室意见，患者诊断为胃窦部低分