疑难病例讨论记录(评审)

疑难病例讨论记录(评审)病例基本信息患者，男，58岁，因“反复胸痛伴呼吸困难3月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现胸痛，呈闷痛，位于心前区，范围约手掌大小，伴呼吸困难，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。近1周上述症状加重，发作频繁，伴心悸、乏力，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可；有20年吸烟史，20支/日。体格检查体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查实验室检查：血常规：白细胞7.8×10⁹/L，中性粒细胞65%，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L。生化检查：肝肾功能、电解质正常，心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CKMB）25U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.1ng/ml。凝血功能正常。脑钠肽（BNP）500pg/ml。心电图：窦性心律，STT改变，V₁V₅导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。心脏超声：左心房、左心室增大，左心室射血分数（LVEF）40%，二尖瓣中度关闭不全，左心室壁运动减弱。胸部CT：双肺纹理增多，未见明显实质性病变，纵隔无增宽，心脏增大。初步诊断1.冠心病，不稳定型心绞痛2.高血压病3级，极高危3.二尖瓣关闭不全讨论过程管床医生汇报病情患者以反复胸痛伴呼吸困难为主要表现，结合心电图STT改变、心脏超声左心室增大及二尖瓣关闭不全等表现，目前考虑冠心病、不稳定型心绞痛诊断可能性大，但患者心肌酶谱及肌钙蛋白仅轻度升高，不太支持急性心肌梗死。高血压病诊断明确，血压控制欠佳可能与病情进展及血管病变有关。二尖瓣关闭不全可能是心脏扩大导致的相对性关闭不全，也可能存在原发性瓣膜病变。目前治疗给予抗血小板、调脂、扩冠、降压等处理，但症状改善不明显。心内科A医生发言同意目前的初步诊断。患者有高血压、吸烟等冠心病危险因素，胸痛症状典型，心电图有缺血改变，虽然心肌酶及肌钙蛋白升高不显著，但仍不能排除冠心病。对于二尖瓣关闭不全，需要进一步评估其病因。相对性二尖瓣关闭不全常见于左心室扩大导致二尖瓣环扩张，而原发性二尖瓣病变如风湿性心脏病、二尖瓣脱垂等也不能忽视。建议完善冠状动脉造影检查，以明确冠状动脉病变情况，指导进一步治疗。同时，可考虑行心脏磁共振成像（CMR）检查，有助于评估心肌病变及二尖瓣的结构和功能。心内科B医生发言从患者的临床表现和检查结果来看，除了冠心病，还需要考虑心肌病的可能。一些扩张型心肌病也可表现为心脏扩大、心力衰竭及二尖瓣关闭不全，且心电图也可出现STT改变。虽然患者目前没有典型的心肌病家族史，但仍不能排除。建议检测一些心肌病相关的基因，如肌营养不良蛋白基因等，同时动态观察心肌酶及肌钙蛋白的变化，以鉴别是冠心病心肌缺血还是心肌病导致的心肌损伤。在治疗方面，可适当增加利尿剂的剂量，减轻心脏前负荷，改善呼吸困难症状。心外科医生发言如果冠状动脉造影显示冠状动脉病变严重，需要考虑是否进行冠状动脉搭桥手术。对于二尖瓣关闭不全，如果是原发性瓣膜病变且病情逐渐加重，可能需要进行二尖瓣修复或置换手术。但目前患者心功能较差，手术风险较高，需要进一步评估手术的必要性和可行性。在手术前，应积极改善心功能，控制血压、心率等指标。影像科医生发言从胸部CT结果看，目前肺部没有明显的病变，基本可以排除肺部疾病导致的胸痛和呼吸困难。心脏超声提示二尖瓣关闭不全，但对于二尖瓣的具体病变情况，如瓣叶的形态、有无腱索断裂等，心脏超声可能存在一定的局限性。CMR检查可以提供更详细的心脏结构和功能信息，有助于明确二尖瓣病变的病因。同时，对于心肌病变的评估，CMR也具有独特的优势，可以发现心肌的纤维化、水肿等改变。检验科医生发言患者的心肌酶及肌钙蛋白轻度升高，可能与心肌缺血、心肌损伤有关，但升高幅度不高，可能是由于心肌损伤的范围较小或者处于心肌损伤的早期阶段。BNP升高提示存在心力衰竭，动态监测BNP水平有助于评估心力衰竭的治疗效果和预后。此外，建议进一步检测一些炎症指标，如C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等，以排除感染因素导致的心肌损伤和心力衰竭加重。总结意见1.进一步完善检查，包括冠状动脉造影、心脏磁共振成像、心肌病相关基因检测、炎症指标检测等，以明确冠心病的诊断及冠状动脉病变程度，评估二尖瓣关闭不全的病因及心肌病变情况。2.调整治疗方案，在目前抗血小板、调脂、扩冠、降压治疗的基础上，适当增加利尿剂剂量，减轻心脏前负荷；加用β受体阻滞剂，控制心率，改善心肌重构。3.多学科协作，根据进一步检查结果，综合评估是否需要进行