疑难病例讨论记录本

疑难病例讨论记录本患者基本信息患者男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重伴气促1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛位于心前区，呈压榨性，每次持续约510分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未系统诊治。近1周来，上述症状加重，发作频繁，且伴有气促，活动耐力明显下降，遂来我院就诊。既往史有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制尚可。有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况一般。吸烟史30年，20支/日，已戒烟2年。否认药物过敏史。体格检查体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，半卧位。口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左下扩大，心率90次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。实验室检查血常规：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞70%，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L。生化检查：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白8.0%，总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，肌钙蛋白I0.1ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），脑钠肽1500pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。影像学检查心电图：窦性心律，STT改变，V₁V₅导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。心脏超声：左心房、左心室增大，左心室射血分数35%，二尖瓣反流（中度），室壁运动减弱。胸部X线：双肺纹理增多、增粗，心影增大。初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛缺血性心肌病心功能Ⅲ级（NYHA分级）2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病治疗经过入院后给予患者吸氧、心电监护，阿司匹林肠溶片100mg每日一次抗血小板聚集，氯吡格雷片75mg每日一次强化抗血小板，阿托伐他汀钙片20mg每晚一次调脂稳定斑块，单硝酸异山梨酯缓释片40mg每日一次扩张冠状动脉，呋塞米片20mg每日一次利尿减轻心脏负荷，螺内酯片20mg每日一次拮抗醛固酮，美托洛尔缓释片23.75mg每日一次控制心室率、改善心肌重构，胰岛素皮下注射控制血糖等治疗。病情变化经过上述治疗3天后，患者胸闷、胸痛症状有所缓解，但仍感气促，活动后明显。复查脑钠肽1200pg/ml，较前有所下降，但仍高于正常。心脏超声提示左心室射血分数仍为35%，二尖瓣反流程度无明显改善。讨论内容诊断方面医生A：目前患者诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、缺血性心肌病、心功能Ⅲ级基本明确，但需要进一步排查是否存在其他导致心功能不全的原因。比如是否有合并心肌病，虽然患者有冠心病病史，但部分扩张型心肌病也可表现为类似的心脏扩大和心功能下降，建议进一步完善心脏磁共振检查以鉴别。医生B：患者有长期高血压和糖尿病病史，这两种疾病本身也可导致心脏结构和功能的改变，引起高血压性心脏病和糖尿病性心肌病。目前患者的心功能不全可能是多种因素共同作用的结果。我们需要综合评估各因素对心功能的影响程度。另外，患者肌钙蛋白轻度升高，是否存在微小心肌梗死的可能，虽然心电图未提示典型的心肌梗死图形，但不典型的心肌梗死也不能排除，可进一步观察肌钙蛋白的动态变化。治疗方面医生C：在治疗上，目前的药物治疗方案基本合理，但患者心功能改善不明显。可以考虑调整药物剂量，比如增加美托洛尔缓释片的剂量，进一步控制心室率，改善心肌重构。同时，可适当增加利尿剂的剂量，进一步减轻心脏负荷，但要注意监测电解质，防止出现电解质紊乱。医生D：对于二尖瓣反流的问题，目前患者为中度反流，单纯药物治疗效果可能有限。是否有手术干预的必要，比如二尖瓣修复或置换手术。但患者年龄较大，且有多种基础疾病，手术风险较高，需要进行全面的手术风险评估。可以请心脏外科会诊，共同制定治疗方案。医生E：在血糖控制方面，目前使用胰岛素皮下注射，但患者血糖控制仍不理想。可以请内分泌科会诊，调整胰岛素的剂量和用法，同时优化饮食和运动方案，严格控制血糖，因为高血糖会加重心血管病变，不利于心功能的恢复。进一步检查方面医生F：建议完善冠状动脉造影检查，明确冠状动脉病变的程度和范围，对于后续的治疗方案制定有重要指导意义。如果冠状动脉存在严重狭窄，可考虑进行冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥手术。另外，可进行动态心电图监测，观察患者是否存在心律失常，因为心律失常也可影响心功能。讨论结论1.进一步完善检查，包括心脏磁共振检查以鉴别是否合并心肌病，冠状动脉造影明确冠状动脉病变情况，动态心电图监测心律失常情况，请内分泌科会诊调整血糖控制方案。2.调整治疗方案，逐