疑难病例讨论记录糖尿病

疑难病例讨论记录糖尿病病例基本信息患者男性，65岁，因“口干、多饮、多尿伴体重下降10年，双下肢水肿1个月”入院。患者10年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，伴体重下降约10kg。于当地医院就诊，查空腹血糖12.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予二甲双胍、格列齐特口服降糖治疗，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在812mmol/L，餐后2小时血糖波动在1218mmol/L。1个月前患者无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，活动后加重，休息后稍缓解，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻，为进一步诊治收入院。既往史有高血压病史8年，最高血压180/110mmHg，一直服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制在140150/90100mmHg。否认冠心病、脑血管病等病史，无药物过敏史。个人史及家族史吸烟30年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。家族中其母亲有糖尿病史。体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，精神可，体型肥胖，BMI30.2kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢膝关节以下呈凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动减弱。实验室及辅助检查血液检查：空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白9.5%，甘油三酯3.2mmol/L，总胆固醇6.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.8mmol/L，血肌酐156μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，尿酸480μmol/L，尿微量白蛋白/肌酐比值350mg/g。尿液检查：尿蛋白（++），尿糖（+++），尿酮体阴性。心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：左室舒张功能减退。双下肢血管超声：双侧下肢动脉硬化伴多发斑块形成，管腔轻度狭窄。初步诊断1.2型糖尿病糖尿病肾病（Ⅲ期）糖尿病周围血管病变2.高血压病3级（很高危）3.高脂血症讨论内容诊断依据分析内分泌科医生A：患者有典型的糖尿病“三多一少”症状，结合空腹血糖及糖化血红蛋白升高，2型糖尿病诊断明确。患者出现双下肢水肿，尿微量白蛋白/肌酐比值升高，尿蛋白阳性，血肌酐轻度升高，考虑糖尿病肾病。目前处于Ⅲ期，依据是尿微量白蛋白排泄率在30300mg/24h之间，该患者尿微量白蛋白/肌酐比值升高提示早期肾脏损伤。双下肢血管超声提示动脉硬化伴斑块形成，足背动脉搏动减弱，支持糖尿病周围血管病变的诊断。肾内科医生B：同意目前的诊断。糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症之一，长期高血糖状态可导致肾小球基底膜增厚、系膜基质增生，引起肾脏结构和功能的改变。该患者除了有糖尿病病史外，高血压也是加重肾脏损伤的重要因素。高血压可导致肾小球内高压，进一步损伤肾小球滤过膜，加速肾病的进展。鉴别诊断心内科医生C：患者双下肢水肿需与心源性水肿相鉴别。虽然患者心脏超声提示左室舒张功能减退，但目前无明显的胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难等心力衰竭的症状，且BNP正常，故心源性水肿可能性小。另外，还需排除肝源性水肿，患者肝功能正常，无肝掌、蜘蛛痣等表现，腹部超声未见肝脏形态及结构异常，可基本排除肝源性水肿。风湿免疫科医生D：某些风湿免疫性疾病如系统性红斑狼疮也可出现蛋白尿、水肿等表现，但该患者无发热、皮疹、关节疼痛等相关症状，自身抗体检查均为阴性，故可排除风湿免疫性疾病所致的肾脏损害。治疗方案讨论内分泌科医生E：目前治疗上首先要严格控制血糖，鉴于患者既往口服降糖药血糖控制欠佳，且已出现糖尿病肾病，建议停用二甲双胍，因为二甲双胍在肾功能不全时可能增加乳酸酸中毒的风险。可考虑使用胰岛素治疗，如基础胰岛素联合餐时胰岛素，既能有效控制血糖，又能减少对肾脏的负担。同时，要调整降压方案，选用对肾脏有保护作用的降压药物，如ACEI或ARB类药物，可降低肾小球内高压，减少尿蛋白的排泄。肾内科医生F：同意调整降糖及降压方案。在控制血糖和血压的基础上，还应给予调脂治疗，降低血脂水平可以延缓动脉粥样硬化的进展，减少心血管事件的发生。可选用他汀类药物，如阿托伐他汀，不仅能降低胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，还具有抗炎、稳定斑块的作用。此外，可给予改善微循环的药物，如前列地尔，能扩张血管，增加下肢血流量，改善糖尿病周围血管病变。营养师G：饮食治疗对于糖尿病患者至关重要。应限制碳水化合物的摄入，增加膳食纤维的摄入，控制总热量，以达到控制体重的目的。同时，要减少钠盐的摄入，每日不超过6g，以减轻水肿。蛋白质的摄入应适量，选择优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、豆类等，避免高蛋白饮食加重肾脏负担。病情监测及预后评估内分泌科医生H：治疗过程中要密切监测血糖、血压、血脂、肾功能、尿微量白蛋白等指标的变化，根据监测结果及时调整治疗方案。患者目前已出现糖尿病肾病及周围血管病变，预后相对较差，若血糖、血压、血脂控制不佳，病情可能进一步进展，发展为糖尿病肾病Ⅳ期甚至肾衰竭，也可能出现下肢血管闭塞、坏疽等严重并发症。因此，要加强患者的健康教育，提高患者的依从性，定期随访。最终治疗方案1.胰岛素治疗：甘精胰岛素睡前皮下注射，门冬胰岛素三餐前皮下注射，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。2.降压治疗：厄贝沙坦片口服，控制血压在1