疑难病例讨论记录样表

疑难病例讨论记录样表患者基本信息患者，男性，65岁，因“反复胸痛伴呼吸困难1月，加重1周”入院。患者1月前无明显诱因出现胸痛，呈闷痛，位于心前区，范围约手掌大小，伴呼吸困难，活动后加重，休息后可缓解，未予重视及诊治。1周前上述症状加重，胸痛发作频繁，程度较前加剧，呼吸困难明显，夜间不能平卧，遂来我院就诊。既往史有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。否认冠心病、脑血管病等病史，否认药物过敏史。个人史吸烟40年，20支/日，未戒烟；少量饮酒。家族史家族中无遗传性疾病及类似疾病史。体格检查体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，精神差，半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。实验室检查血常规：白细胞10.5×10⁹/L，中性粒细胞0.78，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L。生化检查：血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，脑钠肽（BNP）2000pg/ml。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.1ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）25U/L（正常参考值025U/L）。凝血功能：正常。辅助检查心电图：窦性心律，STT改变，V₁V₅导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。心脏超声：左心房、左心室增大，左心室射血分数（LVEF）35%，二尖瓣中度反流，室壁运动减弱。胸部X线：双肺纹理增粗、模糊，心影增大，呈靴形。初步诊断1.冠心病？2.高血压性心脏病？3.2型糖尿病4.心功能不全（NYHA分级Ⅳ级）病例讨论过程管床医生汇报病情患者以反复胸痛伴呼吸困难为主要表现，结合患者有高血压、糖尿病等心血管危险因素，心电图有STT改变，心脏超声提示左心增大、LVEF降低，目前考虑冠心病、高血压性心脏病可能，同时存在心功能不全。但患者肌钙蛋白I仅轻度升高，不完全支持急性心肌梗死诊断，需要进一步明确病因。心内科A医生发言患者有胸痛症状，心电图有STT改变，肌钙蛋白I轻度升高，提示可能存在心肌损伤。但仅凭目前检查不能确诊冠心病，需要进一步行冠状动脉造影检查以明确冠状动脉病变情况。患者有长期高血压病史，高血压可导致心脏结构和功能改变，引起高血压性心脏病，也可能是导致心功能不全的原因之一。目前患者心功能不全诊断明确，治疗上应积极控制血压、血糖，减轻心脏负荷，改善心功能。心内科B医生发言患者虽然有胸痛症状，但胸痛特点不典型，不完全符合典型心绞痛发作特点。除了冠心病、高血压性心脏病外，还需要考虑心肌病的可能。扩张型心肌病也可表现为心脏扩大、心功能不全，需要进一步完善相关检查，如心脏磁共振成像（MRI），以鉴别诊断。同时，患者存在糖尿病，糖尿病心肌病也不能排除，应关注心肌代谢情况。内分泌科医生发言患者2型糖尿病诊断明确，血糖控制不佳，长期高血糖可导致心血管并发症的发生发展。糖尿病患者的心血管病变往往较为复杂，除了冠状动脉粥样硬化外，还可能存在微血管病变和心肌代谢异常。目前患者血糖较高，需要调整降糖方案，可考虑加用胰岛素强化治疗，同时加强血糖监测，避免低血糖发生。肾内科医生发言患者血肌酐轻度升高，可能与高血压、糖尿病导致的肾脏损害有关。心功能不全也可影响肾脏灌注，进一步加重肾功能损害。在治疗过程中，要注意药物对肾功能的影响，避免使用肾毒性药物，同时密切监测肾功能变化。讨论总结综合各位医生的意见，目前患者诊断尚不明确，需要进一步完善检查以明确病因。下一步计划如下：1.尽快行冠状动脉造影检查，明确冠状动脉病变情况，以确定是否为冠心病。2.完善心脏MRI检查，有助于鉴别心肌病等其他心脏疾病。3.调整降糖方案，加用胰岛素强化治疗，控制血糖。4.继续给予抗心力衰竭治疗，包括利尿剂减轻心脏负荷、