疑难病例讨论记录样表参考

疑难病例讨论记录样表参考患者基本信息患者，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重伴气促1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，以心前区为主，呈压榨性，每次持续约510分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未系统诊治。1周前上述症状加重，发作频繁，伴气促，活动后明显，夜间不能平卧，遂来我院就诊。既往史有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130140/8090mmHg。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列齐特治疗，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在810mmol/L。吸烟史40年，20支/日，已戒烟2年。体格检查体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，半卧位，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺底可闻及湿啰音。心界向左扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下3cm，质中，有压痛，双下肢凹陷性水肿。辅助检查实验室检查：血常规示白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞70%，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L。生化检查示谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶60U/L，总胆红素25μmol/L，直接胆红素10μmol/L，肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，空腹血糖11mmol/L，糖化血红蛋白8%。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.5ng/ml，肌酸激酶同工酶30U/L。BNP3000pg/ml。心电图：窦性心律，V1V5导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。心脏超声：左心房、左心室扩大，左心室射血分数35%，二尖瓣反流（中度），室壁运动减弱。胸部X线：心影增大，肺淤血。初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛缺血性心肌病心功能Ⅲ级（NYHA分级）2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病讨论目的明确诊断，制定下一步治疗方案。讨论内容管床医生汇报病情患者以反复胸闷、胸痛5年，加重伴气促1周入院。结合患者高血压、糖尿病病史及吸烟史，目前考虑冠心病诊断明确。此次病情加重可能与冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，导致心肌缺血加重有关。患者心功能较差，可能存在心肌长期缺血导致的心肌重构。目前治疗给予抗血小板、调脂、扩冠、改善心功能等治疗，但效果欠佳，需要进一步调整治疗方案。心内科A医生发言同意管床医生的诊断。患者有典型的心绞痛症状，心电图有STT改变，心肌损伤标志物轻度升高，提示存在心肌缺血。心脏超声显示左心室扩大、射血分数降低，支持缺血性心肌病的诊断。目前患者心功能Ⅲ级，BNP明显升高，治疗上应强化抗心衰治疗。可在目前治疗基础上加用醛固酮受体拮抗剂螺内酯，以抑制心肌重构，改善心功能。同时，患者血糖控制欠佳，需要调整降糖方案，可考虑加用胰岛素治疗，以更好地控制血糖，减少心血管并发症的发生。心内科B医生发言患者虽然目前考虑冠心病诊断明确，但需要排除其他可能导致胸闷、胸痛的疾病。例如，心肌病也可出现类似症状和心脏结构改变。患者有糖尿病病史，要警惕糖尿病心肌病的可能。糖尿病心肌病是由于长期高血糖导致心肌代谢紊乱、心肌纤维化等病理改变，可出现心脏扩大、心功能不全等表现。建议进一步完善心肌磁共振成像（MRI）检查，以明确心肌病变的性质，鉴别冠心病和糖尿病心肌病。在治疗方面，除了强化抗心衰和控制血糖外，还应加强血压管理，可考虑将硝苯地平缓释片更换为长效的钙通道阻滞剂氨氯地平，以更好地控制血压波动。心内科C医生发言患者目前存在中度二尖瓣反流，这可能与心肌缺血导致的乳头肌功能不全有关。二尖瓣反流会进一步加重心脏负担，影响心功能。对于二尖瓣反流的治疗，目前可先采取药物治疗，改善心功能，减轻反流程度。如果药物治疗效果不佳，心功能持续恶化，可考虑请心脏外科会诊，评估是否有手术治疗的指征，如二尖瓣修复或置换术。另外，患者肝大、肝颈静脉回流征阳性，提示存在右心功能不全，可能与左心功能不全导致的肺淤血，进而引起肺动脉高压有关。在治疗上应注意控制液体入量，避免加重心脏负担。内分泌科医生发言患者糖尿病病史8年，血糖控制欠佳，糖化血红蛋白8%，提示近23个月血糖总体水平较高。目前口服降糖药效果不佳，同意加用胰岛素治疗。可选择基础胰岛素联合餐时胰岛素的方案，根据患者的血糖情况调整胰岛素剂量。同时，要加强血糖监测，避免低血糖的发生。此外，高血糖会导致血管内皮功能损伤，加重冠状动脉粥样硬化，因此严格控制血糖对于改善患者的心血管预后非常重要。讨论总结综合各位医生的意见，目前诊断考虑：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛缺血性心肌病心功能Ⅲ级（NYHA分级）2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病4.糖尿病心肌病待排下一步治疗方案：1.药物治疗强化抗心衰治疗：在原有治疗基础上加用螺内酯20mg，每日1次；调整利尿剂剂量，维持出入量负平衡。调整降糖方案：加用基础胰岛素甘精胰岛素，每晚睡前皮下注射，根据血糖情况调整剂量；同时监测血糖，避免低血糖。调整血压管理：将硝苯地平缓释片更换为氨氯地平5mg，每日1次。继续给予抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、调脂（阿托伐他汀）、扩冠（硝酸酯类）等治疗。2.进一步检查完善心肌MRI检查，以鉴别冠心病和糖尿病心肌病。动态监测心肌损伤标志物、BNP、肝肾功能、血糖、血脂等指