疑难危重病例讨论记录范文

疑难危重病例讨论记录范文患者基本信息：患者，男，65岁，因“反复胸痛伴呼吸困难5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸痛，呈压榨性，位于心前区，伴呼吸困难，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。此后症状反复发作，多次于当地医院就诊，诊断为“冠心病、心力衰竭”，给予药物治疗（具体不详），症状有所缓解，但仍时有发作。1周前，患者上述症状加重，休息时亦感胸痛、呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，无发热、咯血等不适，遂来我院就诊。既往史：有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。家族史：家族中无类似疾病患者。体格检查：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐位，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左下扩大，心率102次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，肝肋下3cm，质韧，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规：白细胞10.5×10⁹/L，中性粒细胞0.78，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶55U/L，总胆红素25μmol/L，直接胆红素10μmol/L，肌酐130μmol/L，尿素氮10mmol/L，血糖12mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.5ng/ml，肌酸激酶同工酶30U/L。脑钠肽2000pg/ml。凝血功能：正常。心电图：窦性心律，频发室性早搏，STT改变。心脏超声：左心房、左心室扩大，左心室射血分数35%，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流。胸部CT：双肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状阴影，考虑肺部感染；双侧胸腔少量积液。初步诊断：1.冠心病，不稳定型心绞痛，心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ级）；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病；4.肺部感染。讨论目的：明确诊断，制定下一步治疗方案。讨论内容：医生A：患者有典型的胸痛、呼吸困难症状，结合心电图STT改变、心肌损伤标志物轻度升高，冠心病、不稳定型心绞痛诊断明确。心力衰竭诊断依据充分，患者有左心衰竭的症状（呼吸困难）和体征（双肺湿啰音、心界扩大、心脏杂音），右心衰竭的体征（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿），脑钠肽明显升高，心脏超声提示左心室射血分数降低。肺部感染可加重心力衰竭，目前患者存在肺部感染的证据，如咳嗽、咳痰，胸部CT提示肺部斑片状阴影。对于治疗，应积极控制感染，可选用三代头孢菌素联合喹诺酮类抗生素。同时，加强抗心力衰竭治疗，给予利尿剂减轻水肿，改善呼吸困难症状；给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）改善心室重构；给予β受体阻滞剂控制心率，降低心肌耗氧量。对于冠心病，应给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗。医生B：同意医生A的诊断和治疗方案。但患者目前血糖控制欠佳，高血糖可影响心肌代谢，加重心力衰竭，应加强血糖管理。可考虑调整降糖药物，必要时加用胰岛素治疗。另外，患者频发室性早搏，可能与心肌缺血、心力衰竭等因素有关，可先积极治疗原发病，观察室性早搏的变化。如果室性早搏持续不缓解或出现恶性心律失常，可考虑加用抗心律失常药物。医生C：患者有高血压病史，血压控制尚可，但目前心力衰竭状态下血压仍偏高，可适当调整降压药物，增加ACEI或ARB的剂量，一方面可控制血压，另一方面可改善心室重构。同时，要注意监测肾功能和血钾，因为ACEI或ARB可能导致肾功能损害和高钾血症。对于肺部感染，除了使用抗生素外，还应加强痰液引流，可给予氨溴索等祛痰药物，鼓励患者咳嗽、咳痰。医生D：患者目前病情较重，存在多脏器功能损害，如肝功能轻度异常、肾功能轻度异常。在治疗过程中要密切观察各脏器功能的变化，避免使用对肝肾功能有损害的药物。另外，患者存在心力衰竭和肺部感染，容易出现血栓形成，可给予低分子肝素抗凝治疗，预防肺栓塞和深静脉血栓形成。医生E：患者年龄较大，病情复杂，在治疗过程中要注意药物之间的相互作用。例如，ACEI与保钾利尿剂合用时，要警惕高钾血症的发生；β受体阻滞剂与胰岛素合用时，可能掩盖低血糖症状。因此，要加强监测，及时调整治疗方案。总结意见：1.诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ级）；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病；肺部感染。2.治疗方案：抗感染治疗：选用三代头孢菌素（如头孢曲松）联合喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星）静脉滴注，疗程710天。抗心力衰竭治疗：给予呋塞米等利尿剂减轻水肿，增加尿量；给予培哚普利等ACEI改善心室重构；给予美托洛尔等β受体阻滞剂控制心率，降低心肌耗氧量。抗血小板聚集、调脂稳定斑块治疗：给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂稳定斑块。血糖管理：调整降糖药物，加用胰岛素皮下注射，控制血糖在合理范围。