医院胃管洗胃术知情同意书

医院胃管洗胃术知情同意书患者姓名：________性别：________年龄：________科别：________床号：________住院号：________因您目前病情需要，拟为您实施胃管洗胃术。为保障您的知情权利，现向您及家属详细说明本操作的相关信息，请仔细阅读并理解以下内容：一、操作目的与必要性胃管洗胃术是通过经鼻腔或口腔插入胃管至胃内，利用洗胃机或注射器向胃内注入洗胃液，反复抽吸、灌洗，以清除胃内未被吸收的毒物、药物或其他有害物，或减轻胃潴留、为手术/检查前胃准备的重要治疗手段。您当前因（简要说明病情，如“口服有机磷农药中毒2小时”“上消化道出血术后胃潴留”等），需通过本操作减少毒物/胃内容物吸收，降低后续并发症风险，为进一步治疗创造条件。二、操作流程概述1.操作前评估：确认无绝对禁忌证（如腐蚀性毒物中毒急性期、食管梗阻、主动脉瘤等），签署知情同意书后，协助您取左侧卧位（昏迷者头偏向一侧），清洁鼻腔/口腔。2.胃管置入：测量胃管插入长度（通常为前额发际至剑突或耳垂至鼻尖再至剑突的距离，约4555cm），润滑胃管后经鼻/口缓慢插入，确认胃管在胃内（可通过抽吸胃液、听气过水声或X线验证）。3.灌洗过程：连接洗胃机，设定灌洗参数（单次灌液量300500ml，总液量视病情调整），反复灌洗至洗出液澄清、无异味（中毒患者需与中毒物颜色、气味一致）。4.操作后处理：灌洗完成后，若无需保留胃管则缓慢拔出，清理口鼻分泌物，观察生命体征。三、可能出现的风险与并发症尽管医护人员将严格遵循操作规范并采取预防措施，但受个体差异、病情复杂程度等因素影响，仍可能出现以下风险（包括但不限于）：1.黏膜损伤：胃管插入或灌洗过程中可能损伤食管、胃黏膜，导致出血（表现为洗出液呈血性），严重者可出现食管或胃穿孔（表现为剧烈胸痛、腹痛、发热等），需紧急手术治疗。2.误吸：灌洗过程中胃内容物或洗胃液可能反流入气道，引发吸入性肺炎（表现为咳嗽、发热、肺部啰音），严重时可导致窒息（表现为呼吸困难、发绀），需立即抢救。3.水、电解质紊乱：大量灌洗可能导致水分吸收过多（尤其儿童、心肾功能不全者），引发水中毒；或电解质（如钠、钾）丢失，出现低钠血症（表现为乏力、抽搐）、低钾血症（表现为心律失常、肌无力）等。4.心血管反应：灌洗刺激可能诱发心律失常（如室性早搏、房颤）、血压波动（如低血压或高血压危象），尤其老年人或合并冠心病、高血压者风险更高。5.其他：对洗胃液成分过敏（如含药用炭者可能出现皮疹、瘙痒）；昏迷患者因吞咽反射减弱，胃管置入困难需反复操作，增加黏膜损伤风险；特殊毒物（如强酸、强碱）洗胃可能加重消化道腐蚀，需严格评估后实施。四、替代方案及局限性若您拒绝洗胃，可能的替代措施包括：催吐（仅适用于意识清醒、无禁忌证者，但效果不如洗胃彻底且可能增加误吸风险）；导泻（通过口服泻药促进肠道毒物排出，但对胃内未吸收毒物无清除作用）；药物解毒（需根据毒物类型使用，但无法替代洗胃减少毒物吸收的关键作用）。上述替代方案均无法完全达到洗胃对胃内毒物/内容物的清除效果，可能导致病情加重或治疗难度增加。五、患者/家属知情与选择经医护人员详细说明，我（患者/委托人）已充分理解胃管洗胃术的目的、流程、风险及替代方案，确认无疑问。基于对病情的认知，我自愿选择接受本操作，并承担可能出现的风险。患者/委托人签名：________与患者关系：________签名时间