医院农村贫困住院患者先诊疗后付费实施方案

医院农村贫困住院患者先诊疗后付费实施方案(1)为切实减轻农村贫困住院患者就医负担，确保其获得及时有效救治，结合国家及地方医疗保障、扶贫攻坚相关政策要求，现就农村贫困住院患者先诊疗后付费服务制定本实施方案。一、适用对象本方案适用于在本院住院治疗的农村贫困患者，具体包括：1.经县级扶贫部门确认的农村建档立卡贫困人口；2.经民政部门确认的农村低保对象（含低保边缘家庭中重病患者等特殊困难人员）；3.经民政部门确认的农村特困供养人员（含孤儿、事实无人抚养儿童）。患者身份以入院时持有的有效证明材料为准，包括但不限于《扶贫手册》《最低生活保障证》《特困人员救助供养证》，或县级扶贫、民政部门出具的贫困身份认定证明（需加盖公章且在有效期内）。二、服务流程（一）入院办理1.患者持本人身份证（或户口簿）、医保卡及贫困身份证明材料到住院处办理入院手续。无完全民事行为能力的患者，由其监护人或委托代理人持相关身份证明及授权委托书代为办理。2.住院处工作人员核对患者身份信息、贫困证明及医保参保状态，确认无误后，与患者（或监护人、委托代理人）签订《先诊疗后付费服务协议》（以下简称《协议》）。《协议》需明确以下内容：患者享受先诊疗后付费政策的具体范围（仅限本次住院期间发生的符合基本医保目录的医疗费用）；患者需配合完成医保报销、医疗救助等手续，出院时结清个人自付费用；未按时结清自付费用的处理方式（包括但不限于书面催告、协助通过村（居）委会协调、纳入个人诚信记录等）；双方权利义务及争议解决途径。3.签订《协议》后，住院处为患者办理入院登记，无需收取住院押金，直接分配病房并通知临床科室接收患者。（二）诊疗服务1.临床科室接诊后，需严格遵循临床诊疗规范，优先使用基本医保目录内药品、耗材及诊疗项目，避免过度检查、过度治疗。因病情需要使用目录外项目的，需提前向患者（或监护人）告知费用情况并签署知情同意书。2.医院信息系统需对贫困患者进行标识，在费用生成环节自动提示医生控制目录外费用占比（原则上不超过总费用的10%）。医务科、医保科需定期抽查病历及费用清单，对违规增加患者负担的行为进行通报并纳入科室及个人绩效考核。（三）出院结算1.患者出院前1个工作日，主管医生需完成病历书写及出院小结，护士站核对住院期间费用并生成《住院费用结算清单》（含医保目录内、外费用明细）。2.患者（或监护人、委托代理人）持《住院费用结算清单》到医保科办理报销手续。医保科需联合民政部门现场完成“基本医保+大病保险+医疗救助”一站式结算：基本医保报销：按当地城乡居民基本医疗保险政策执行；大病保险：对经基本医保报销后个人自付费用超过起付线的部分，按大病保险政策分段报销；医疗救助：对低保对象、特困人员等，按当地医疗救助政策对个人自付费用进行二次救助（含定额救助或比例救助）。3.完成报销及救助后，医保科计算患者个人自付费用（总费用基本医保报销大病保险报销医疗救助金额），并出具《个人自付费用确认单》。患者（或监护人、委托代理人）核对无误后签字确认。4.患者自付费用可一次性结清，也可根据《协议》约定分期支付（最长不超过3个月）。选择分期支付的，需与医院签订《分期还款承诺书》，明确还款时间、金额及违约责任。三、费用管理1.医院财务科需设立贫困患者专用账目，单独核算先诊疗后付费相关费用，确保账目清晰、可追溯。2.医保科每月5日前将上月贫困患者住院费用结算情况（含报销金额、救助金额、自付金额）报县级医保局、民政局备案，接受资金监管。3.对医保局、民政局未能及时拨付的报销及救助资金，医院需先行垫付患者诊疗费用，不得因资金未到位延误患者救治或要求患者补缴押金。四、责任分工1.医院层面：住院处：负责身份核验、协议签订及入院登记，确保流程规范；临床科室：严格执行诊疗规范，控制目录外费用，做好知情告知；医保科：落实“一站式”结算，协调医保、民政部门加快资金拨付；财务科：做好费用核算、账目管理及自付费用催缴（催缴方式需文明合规，不得影响患者正常就医权益）；医务科：监督诊疗行为，定期开展病历质量及费用合理性检查；宣传科：通过院内公告、宣传手册、电子屏等方式普及政策，确保患者知晓权益及义务。2.外部协同：县级医保局：优化报销流程，缩短资金拨付周期（原则上自医院提交结算材料之日起15个工作日内完成审核并拨付）；县级民政局：及时提供贫困人员信息动态，协助医院核实救助对象身份，加快医疗救助资金结算；乡镇政府、村（居）委会：配合医院做好患者身份核实及自付费用催缴，对确因特殊困难无法按时还款的患者，协助申请临时救助。五、监督与考核1.医院成立先诊疗后付费服务监督小组（由分管院长任组长，医务科、医保科、监察室负责人为成员），每月抽查20%的贫困患者病历及费用清单，重点检查身份核实准确性、目录外费用占比、协议签订规范性及结算流程合规性。2.监督小组每季度形成专项报告，对存在过度医疗、身份核验不严、违规收取押金等问题的科室及个人，扣减当月绩效奖金（科室扣减5%10%，个