医院感染质量管理与持续改进工作方案

医院感染质量管理与持续改进工作方案一、工作目标1.全面降低医院感染发生率，将医院感染率控制在规定范围内，重点科室的医院感染防控指标达到国内先进水平。2.提高医务人员对医院感染预防与控制的认识和技能，确保各项感染防控措施的有效落实。3.建立健全医院感染质量管理体系，实现医院感染管理的规范化、科学化和精细化。4.加强医院感染监测与预警，及时发现和处理医院感染暴发事件，保障医疗安全。二、组织管理1.成立医院感染质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，成员包括医务部、护理部、院感科、检验科、药剂科、后勤保障部等相关职能部门负责人和临床科室主任。委员会定期召开会议，研究和解决医院感染管理工作中的重大问题。2.明确各部门和人员在医院感染管理工作中的职责，建立健全岗位责任制。医务部负责组织医务人员进行医院感染知识培训和考核，监督临床科室落实医院感染防控措施；护理部负责指导临床护理人员做好医院感染预防与控制工作，加强护理质量管理；院感科负责医院感染监测、防控技术指导和监督检查，开展医院感染知识培训和宣传教育；检验科负责医院感染病原体的检测和耐药性监测，及时向院感科反馈检测结果；药剂科负责合理使用抗菌药物的管理，指导临床科室正确使用抗菌药物；后勤保障部负责医院环境卫生管理、医疗废物处置和消毒供应中心的管理，确保医院环境清洁卫生和医疗用品的安全有效。3.建立医院感染管理工作考核机制，将医院感染管理工作纳入科室和个人的绩效考核体系，对工作成绩突出的科室和个人进行表彰和奖励，对工作不力的科室和个人进行批评和处罚。三、监测与预警1.建立完善的医院感染监测系统，对医院感染病例、医院感染危险因素、抗菌药物使用情况等进行实时监测。临床科室负责及时报告医院感染病例，院感科负责对医院感染病例进行调查和核实，定期分析医院感染监测数据，及时发现医院感染流行趋势和危险因素。2.开展目标性监测，针对重点科室、重点部位、重点人群和重点操作进行监测，如重症监护病房、手术室、新生儿病房、血液透析室等。通过目标性监测，了解医院感染的发生情况和防控措施的落实效果，为制定针对性的防控措施提供依据。3.建立医院感染预警机制，根据医院感染监测数据和流行趋势，及时发布医院感染预警信息。当医院感染发病率超过预警线或出现医院感染暴发事件时，立即启动应急预案，采取有效的防控措施，防止医院感染的扩散和蔓延。四、防控措施1.加强医院感染防控知识培训，提高医务人员的防控意识和技能。定期组织医务人员进行医院感染知识培训，培训内容包括医院感染防控法律法规、标准规范、防控技术等。新入职医务人员和实习进修人员必须进行岗前医院感染知识培训，经考核合格后方可上岗。2.严格执行消毒隔离制度，加强医院环境和医疗用品的消毒管理。定期对医院环境进行清洁和消毒，保持医院环境整洁卫生。对医疗器械、器具和物品进行严格的消毒灭菌处理，确保医疗用品的安全有效。加强隔离病房的管理，对传染病患者和疑似传染病患者进行隔离治疗，防止医院感染的传播。3.规范抗菌药物的使用，严格掌握抗菌药物的适应证和禁忌证。加强抗菌药物临床应用管理，建立抗菌药物分级管理制度，定期对抗菌药物的使用情况进行监测和分析，及时发现和纠正抗菌药物的不合理使用情况。开展抗菌药物耐药性监测，根据监测结果指导临床合理使用抗菌药物。4.加强医务人员的手卫生管理，提高手卫生依从性。在医院各科室配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者体液后等情况下必须严格洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。定期对手卫生执行情况进行监督检查，对不遵守手卫生规范的医务人员进行批评和教育。5.加强医疗废物的管理，规范医疗废物的收集、运送、贮存和处置。医疗废物必须分类收集，使用专用的医疗废物收集容器，及时运送到医疗废物暂存处。医疗废物暂存处必须符合环保要求，定期进行清洁和消毒。医疗废物必须交由有资质的医疗废物处置单位进行处置，严禁将医疗废物混入生活垃圾。五、持续改进1.定期对医院感染质量管理工作进行评估和总结，分析存在的问题和不足，制定改进措施。每年组织一次医院感染质量管理工作自评，对照相关标准和规范，查找工作中的薄弱环节，提出改进意见和建议。2.建立医院感染管理工作质量持续改进机制，对改进措施的落实情况进行跟踪和评价。定期召开医院感染管理工作质量分析会，对改进措施的效果进行评估，根据评估结果调整改进措施，不断提高医院感染管理工作质量。3.加强与上级医院和同行的交流与合作，学习借鉴先进的医院感染管理经验和技术。积极参加医院感染管理学术会议和培训活动，了解国内外医院感染管理的最新动态和发展趋势，不断更新知识和观念，提高医院感染管理水平。六、资源保障1.配备必要的医院感染管理设备和设施，如空气消毒机、紫外线灯、压力蒸汽灭菌器、生物安全柜等。定期对设备和设施进行维护和保养，确保其正常运行。2.保障医院感染管理工作的经费投入，用于医院感染监测、防控技术研究