医疗综合监管风暴行动方案

医疗综合监管风暴行动方案为进一步规范医疗服务行为，维护医疗市场秩序，保障群众健康权益和医保基金安全，现就开展医疗综合监管风暴行动制定如下详细实施方案：一、监管重点领域及具体措施（一）医疗机构资质与执业许可监管对辖区内所有医疗机构（含公立、民营、基层诊所、门诊部、村卫生室等）开展全覆盖核查。重点检查：1.《医疗机构执业许可证》有效性，包括是否过期、是否存在超核准诊疗科目执业、是否通过年度校验；2.科室设置合规性，严查出租承包科室、“院中院”等违规合作行为；3.人员资质真实性，核对执业医师、护士、医技人员执业证书注册情况，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，重点排查“挂证”“多点执业未备案”等问题。核查方式采用“系统数据比对+现场档案查验+人员资质抽考”，对民营机构及投诉举报机构增加抽查频次至2次/行动周期。（二）医疗执业行为规范监管1.临床诊疗行为：抽查门急诊及住院病历（三级医院不少于200份/机构，二级医院不少于150份，基层机构不少于50份），重点检查是否存在过度检查（如无指征的CT、MRI、基因检测）、过度治疗（超疗程使用抗生素、无适应症手术）、不合理用药（大处方、重复用药、高值药滥用）。建立“阳性指标预警库”，对检查检验阳性率低于30%的项目、次均药占比超过40%的科室列为重点核查对象。2.检验检查行为：调取实验室信息系统（LIS）、影像归档与通信系统（PACS）数据，核查检验报告与标本来源一致性，严打伪造、篡改检验结果；对第三方检测机构重点检查样本流转记录、检测设备校准记录，杜绝“只收费不检测”“一人样本多人使用”等行为。3.药学服务行为：开展处方点评（门诊处方抽查≥100张/机构，住院医嘱≥50份/机构），重点关注特殊管理药品（麻醉、精神类）处方权限、用量控制；核查药房药品管理，严查“近效期药品未标注”“拆零药品无标识”等问题；对互联网医院，重点检查线上处方合理性及线下配送可追溯性。（三）医保基金使用监管1.住院服务监管：通过医保智能监控系统筛查“住院天数异常（≤3天占比超15%）”“次均住院费用月增长超20%”“同病种费用波动超30%”等可疑数据，现场核查病历、体温单、护理记录、医保结算清单一致性，严打“挂床住院”“虚假住院”“诱导住院”。2.门诊及特病监管：调取医保门诊结算数据，对“单日多项目检查”“单月超量开药（如高血压药超3个月用量）”“同一患者多机构重复开药”等行为开展倒查，结合患者访谈（每机构随机访谈≥20名患者）核实服务真实性。3.耗材与项目监管：比对医保收费项目与实际操作，严查“串换项目（如将普通换药套高值换药）”“分解收费（将一项手术拆分为多个步骤）”“虚记耗材（未使用高值耗材但收费）”；对骨科、心内科等耗材使用量大的科室，重点核查耗材条形码与患者信息绑定情况。（四）药品与医疗器械全流程监管1.采购与储存：检查药品、医疗器械采购渠道，核对供货企业资质（营业执照、生产/经营许可证）、发票与实物一致性，严禁从非正规渠道采购；查验冷库、阴凉柜温湿度记录（需连续30天数据），对生物制品、冷链药品存储不达标机构责令立即整改并追溯影响。2.使用与追溯：抽查高值医用耗材（如心脏支架、人工关节）使用记录，要求“一物一码”可追溯至患者；对植入类器械，核查《植入性医疗器械使用记录》与病历、收费清单的匹配度；检查过期药品/器械处置记录，严禁“二次使用”或随意丢弃。3.网络销售监管：对开展互联网售药的医疗机构，重点检查处方药销售是否凭真实处方、是否履行实名登记、是否存在“先药后方”或“无方售药”；抽查第三方平台合作药店的药品配送记录，确保“线上线下一致”。（五）医疗服务价格与收费监管1.收费项目合规性：对照《全国医疗服务价格项目规范》及省级调价文件，核查医疗机构收费公示情况（需在显著位置公示并同步至官方网站），严查“自立项目收费（如‘VIP病房附加费’）”“分解项目收费（将‘静脉输液’拆为‘穿刺+耗材+护理费’重复收费）”。2.特殊服务收费：对特需医疗、中医特色服务（如针灸、推拿）、医美项目（如激光治疗、注射填充），重点检查是否按规定备案、是否明码标价、是否存在“低价引流+强制加价”等欺诈行为；调取HIS系统收费数据，比对“应收金额”与“实收金额”，严查“阴阳收费单”。（六）传染病防控与院感管理监管1.预检分诊与报告：检查发热门诊（哨点）设置，要求独立区域、“一人一诊室”、登记信息完整（姓名、身份证号、联系方式、旅居史）；调取传染病报告系统数据，核查肺结核、新冠等乙类传染病报告及时性（需24小时内上报），严查“漏报、迟报、瞒报”。2.消毒隔离与院感：抽查手术室、产房、血透室等重点科室，检查空气消毒记录（紫外线照射时间≥30分钟/次）、物体表面消毒效果（细菌菌落数≤5CFU/cm²）、医疗废物分类（感染性废物黄色袋、病理性废物专用容器）；对口腔科、内镜室，重点检查器械清洗消毒流程（软式内镜需酶洗清洗消毒干燥，每镜次消毒时间≥20分钟）。3.应急物资储备：核查防护服、口罩、消毒剂等防疫物资储备量（需满足30天满负荷运转需求），检查储备物资有效期（近3个月到期的需标注并优先使用），严禁挪用、私分防疫物资。二、行动实施步骤（一）动员部署阶段（1个月）成立由卫生健康、医保、市场监管、公安、税务等部门组成的联合工作组，制定《行动任务清单》《检查操作手册》；通过官方网站、微信公众号发布行动公告，明确监管重点、举报渠道（设立24小时专线电话及网络平台）；组织医疗机构召开动员会，解读政策要求，发放《自查自纠指引》。（二）自查自纠阶段（2个月）各医疗机构对照《自查自纠指引》，全面梳理执业许可、诊疗行为、医保收费、药械管理等方面问题，形成《自查问题清单》（需经法定代表人签字盖章），并于15日内提交至属地卫生健康部门；对自查中主动报告并整改的问题，依法从轻或免于处罚；对隐瞒不报或虚假自查的机构，列为集中检查重点对象并从严处理。（三）集中检查阶段（3个月）联合工作组按“双随机一公开”原则抽取检查对象（公立机构抽查比例≥30%，民营机构≥50%，投诉举报机构100%覆盖），采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）方式开展检查；每组配备临床专家、医保审核员、药械检查员，现场调取HIS、LIS、PACS、医保结算等系统数据，结合病历抽查、患者访谈、财务账目核对等方式固定证据；对可疑线索，联合公安部门调取监控录像、银行流水，深挖背后利益链。（四）整改落实阶段（1个月）对检查发现的问题，下达《整改通知书》，明确整改要求（一般问题7日内整改，重大问题30日内整改）及复查时间；建立“整改销号”台账，整改完成后需提交《整改报告》及佐证材料（如病历修订记录、制度更新文件、人员培训记录）；对逾期未整改或整改不到位的机构，依法给予警告、罚款、暂停执业直至吊销许可证等处罚，相关责任人纳入行业不良执业行为记录。（五）总结巩固阶段（长期）梳理行动中发现的共性问题（如过度检查、医保骗保），制发《医疗质量安全风险提示》；推动建立“智慧监管”平台，整合卫生监督、医保监控、药械追溯等系统数据，设置“红黄绿”预警指标（如药占比超40%预警、检查阳性率低于30%预警）；完善多部门信息共享、联合惩戒机制，将严重违法机构及个人纳入信用“黑名单”，限制其参与医保定点、等级评审等资格；定期开展“回头看”检查，防止问题反弹。三、保障措施1.组织保障：建立联合工作组例会制度（每周召开1次），及时协调解决跨部门问题；明确各部门职责分工（卫生健康部门负责执业行为、院感管理，医保部门负责基金监管，市场监管部门负责药械与价格，公安部门负责涉刑案件侦查）。2.技术保障：依托区域卫生信息平台，开发“监管数据驾驶舱”，实时展示机构执业、医保结算、药械流通等数据；引入AI辅助审核系统，对病历书写规范性、处方合理性进行智能评分，提升检查效率。3.监督保障：开通“医疗监管”微信小程序，鼓励患者及员工通过“扫码举报”上传线索（如收费票据、检查报告照片），对