2026年医保智能审核常识题库含答案

2026年医保智能审核常识题库含答案一、单选题（每题2分，共20题）1.医保智能审核系统中，以下哪项不属于“高频预警规则”的监测范围？A.异常购药记录B.大额医疗费用C.多次就诊但无病志记录D.医保卡挂失后的补办申请2.在医保智能审核中，若系统提示“药品超量使用”，审核员应优先核查以下哪项？A.医生处方权是否合规B.药品说明书规定的日剂量C.患者既往病史D.医院药品库存情况3.医保智能审核中，“重复就医”预警通常指什么情况？A.同一患者短期内多次就诊同一科室B.医生开具重复处方C.患者使用两张医保卡就诊D.医院虚构就诊记录4.若系统提示“门诊就诊与住院诊断不符”，审核员应重点核查以下哪项？A.患者住院期间的治疗记录B.门诊病历与住院病历是否一致C.医院收费系统逻辑D.医保政策规定5.医保智能审核中，以下哪项属于“低频预警”范畴？A.异常药品编码使用B.医保卡异地使用C.住院天数超过标准D.多次使用同一医保卡购药6.审核员在处理“不合理用药”预警时，应优先参考以下哪项依据？A.医院内部用药指南B.国家医保目录说明书C.患者个人用药史D.同行用药习惯7.医保智能审核系统中，“费用异常”预警通常涉及以下哪类指标？A.住院总费用B.门诊单次费用C.药品费用占比D.以上全部8.若系统提示“虚构医疗服务”，审核员应重点核查以下哪项？A.患者就诊实名信息B.医院排班记录C.医疗服务收费凭证D.医生电子签名9.医保智能审核中，“药品适应症不符”预警常见于以下哪种情况？A.开具非医保目录药品B.用药剂量与病情不符C.处方未注明诊断D.药品使用频次过高10.审核员在处理“住院超标准”预警时，应参考以下哪项政策文件？A.《医保基金使用监管条例》B.地方医保局发布的住院天数标准C.医院内部收费标准D.国家卫健委诊疗指南二、多选题（每题3分，共10题）1.医保智能审核中，以下哪些属于“高频预警规则”的常见类型？A.异常购药记录B.大额医疗费用C.多次就诊无病志D.医保卡挂失补办2.审核员在处理“不合理用药”预警时，需核查以下哪些内容？A.药品说明书B.医生处方权C.患者既往用药史D.医院用药目录3.医保智能审核中，“重复就医”预警可能涉及以下哪些情形？A.同一患者短期内多次就诊同一医院B.医生虚构就诊记录C.患者使用不同医保卡就诊D.住院与门诊诊断不符4.若系统提示“费用异常”预警，审核员应核查以下哪些指标？A.住院总费用B.单日费用限额C.药品费用占比D.医疗服务项目收费标准5.医保智能审核中，“虚构医疗服务”常见于以下哪些行为？A.虚构患者就诊记录B.伪造医疗收费凭证C.多次开具同一处方D.医生无实际诊疗行为6.审核员在处理“药品超量使用”预警时，需核查以下哪些内容？A.药品说明书规定的日剂量B.医生处方权限C.患者病情与用药匹配度D.医院药品库存情况7.医保智能审核中，“门诊就诊与住院诊断不符”预警可能涉及以下哪些情形？A.门诊诊断与住院诊断完全不同B.门诊用药与住院诊断无关C.患者多次门诊但无住院记录D.医生随意更改诊断8.审核员在处理“药品适应症不符”预警时，需核查以下哪些内容？A.药品说明书适应症B.患者病情与用药匹配度C.医生处方逻辑D.医院用药指南9.医保智能审核中，“住院超标准”预警常见于以下哪些情况？A.住院天数超过地方医保局标准B.住院费用远超同期平均水平C.多次住院但病情无改善D.医院虚构住院理由10.审核员在处理“医保卡异地使用”预警时，需核查以下哪些内容？A.患者异地就医备案情况B.医保卡异地使用次数C.医院是否违规转诊D.医保政策异地结算规定三、判断题（每题1分，共20题）1.医保智能审核系统中，“高频预警规则”适用于所有违规行为的监测。（×）2.若系统提示“药品超量使用”，审核员应直接拦截，无需进一步核查。（×）3.医保智能审核中，“重复就医”预警仅适用于门诊就诊。（×）4.若系统提示“住院超标准”，审核员应直接联系医院进行解释。（×）5.医保智能审核中，“低频预警”通常涉及高风险违规行为。（×）6.审核员在处理“不合理用药”预警时，可仅参考医院内部用药指南。（×）7.医保智能审核中，“虚构医疗服务”预警仅涉及住院费用。（×）8.若系统提示“药品适应症不符”，审核员应优先核查医生处方权限。（×）9.医保智能审核中，“费用异常”预警仅适用于大额医疗费用。（×）10.医保卡异地使用预警无需核查患者备案情况。（×）11.医保智能审核中，“高频预警规则”适用于所有地区。（×）12.审核员在处理“门诊就诊与住院诊断不符”时，可仅参考门诊病历。（×）13.医保智能审核中，“药品超量使用”预警仅涉及处方剂量。（×）14.医保智能审核中，“住院超标准”预警仅适用于特定疾病。（×）15.审核员在处理“医保卡异地使用”时，无需核查政策规定。（×）16.医保智能审核中，“重复就医”预警仅适用于多次就诊同一医院。（×）17.医保智能审核中，“不合理用药”预警无需核查患者用药史。（×）18.医保智能审核中，“虚构医疗服务”预警仅涉及医院行为。（×）19.医保智能审核中，“费用异常”预警仅适用于住院费用。（×）20.医保智能审核中，“药品适应症不符”预警无需核查医生处方逻辑。（×）答案与解析一、单选题答案与解析1.D解析：医保卡挂失补办属于个人账户管理范畴，不属于智能审核系统的高频预警监测范围。其余选项均属于高频预警范畴。2.B解析：药品超量使用需优先核查药品说明书规定的日剂量，确保用药合理。其余选项虽需核查，但非首要依据。3.A解析：“重复就医”通常指同一患者短期内多次就诊同一科室，其余选项均不符合定义。4.B解析：门诊就诊与住院诊断不符需重点核查门诊病历与住院病历是否一致，确保诊疗逻辑合理。5.B解析：医保卡异地使用属于低频预警范畴，其余选项属于高频预警。6.B解析：不合理用药预警需优先参考国家医保目录说明书，确保用药合规。7.D解析：费用异常预警涉及住院总费用、门诊单次费用、药品费用占比等指标，需综合核查。8.C解析：虚构医疗服务需重点核查医疗收费凭证，确保收费真实。9.B解析：药品适应症不符常见于用药剂量与病情不符，需核查用药合理性。10.B解析：住院超标准预警需参考地方医保局发布的住院天数标准，确保合规。二、多选题答案与解析1.A、B、C解析：高频预警规则常见类型包括异常购药记录、大额医疗费用、多次就诊无病志，医保卡挂失补办属于低频预警。2.A、B、C解析：不合理用药预警需核查药品说明书、医生处方权、患者既往用药史，医院用药目录需辅助参考。3.A、B、C解析：“重复就医”预警可能涉及同一患者多次就诊同一医院、医生虚构就诊记录、患者使用不同医保卡就诊，住院与门诊诊断不符属于另一类预警。4.A、B、C、D解析：费用异常预警需核查住院总费用、单日费用限额、药品费用占比、医疗服务项目收费标准，需综合分析。5.A、B、C解析：“虚构医疗服务”常见于虚构就诊记录、伪造医疗收费凭证、多次开具同一处方，医生无实际诊疗行为属于另一类违规。6.A、B、C解析：药品超量使用需核查药品说明书日剂量、医生处方权限、患者病情与用药匹配度，药品库存情况需辅助参考。7.A、B、D解析：“门诊就诊与住院诊断不符”预警可能涉及门诊诊断与住院诊断完全不同、门诊用药与住院诊断无关、医生随意更改诊断，患者多次门诊无住院记录属于另一类情况。8.A、B、C解析：药品适应症不符需核查药品说明书适应症、患者病情与用药匹配度、医生处方逻辑，医院用药指南需辅助参考。9.A、B、C解析：“住院超标准”预警常见于住院天数超过地方医保局标准、住院费用远超同期平均水平、多次住院但病情无改善，虚构住院理由属于另一类违规。10.A、B、D解析：“医保卡异地使用”预警需核查患者异地就医备案情况、医保卡异地使用次数、医保政策异地结算规定，医院是否违规转诊需辅助参考。三、判断题答案与解析1.×解析：“高频预警规则”仅适用于常见违规行为，低频违规需人工核查。2.×解析：药品超量使用需进一步核查用药合理性，不能直接拦截。3.×解析：“重复就医”预警不仅适用于门诊，也适用于住院。4.×解析：住院超标准需综合核查，不能仅联系医院解释。5.×解析：“低频预警”通常涉及复杂违规行为，需人工核查。6.×解析：不合理用药需参考国家医保目录说明书，医院内部指南仅作参考。7.×解析：“虚构医疗服务”涉及住院、门诊费用均需核查。8.×解析：药品适应症不符需优先核查用药合理性，处方权限需辅助参考。9.×解析：费用异常预警不仅适用于大额费用，也适用于单次费用过高。10.×解析：“医保卡异地使用”需核查患者备案情况，否则属于违规。11.×解析：“高频预警规则”需根据地区政策调整，并非所有地区适用。12.×解析：门诊就诊与住院诊断不符需综合核查门诊、住院病历。13.×解析：药品超量使用需核查处方剂量、用药频率、病情匹配度。14.×解析：“住院超标准”预警不仅适用于特定疾病，也适用于一般住院。15.×解析：“医保卡异地使用”需核查政策规定，否则属于违规