急救医学关键技能：过敏性休克课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：过敏性休克课件01前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我始终记得第一次独立参与过敏性休克抢救时的场景——那是个闷热的夏夜，17岁的女孩因为被蜜蜂蜇伤，被家人抱着冲进抢救室，她的脸肿得像发面馒头，呼吸声粗得像拉风箱，家属哭着喊“医生快救救她”。当时我的手在发抖，但带教老师抓着我的手腕说：“记住，过敏性休克的黄金抢救时间只有5-15分钟，你的每一步都在和死神抢人。”从那以后，过敏性休克的急救就成了我职业生涯中最重视的技能之一。过敏性休克是由IgE或非IgE介导的严重速发型过敏反应，可在接触过敏原后数分钟至数小时内发作，以全身毛细血管扩张、通透性增加和支气管痉挛为核心病理改变，表现为低血压、喉头水肿、呼吸困难等多器官功能障碍。据统计，我国过敏性休克的年发病率约为0.04%-0.2%，但致死率高达1%-2%，前言且约30%的患者会在首剂治疗后出现“双相反应”（即症状缓解后数小时再次加重）。对于急诊科护士而言，快速识别、精准干预、全程监护是挽救生命的关键。今天，我将结合一例典型病例，和大家分享过敏性休克的护理全流程。02病例介绍病例介绍去年3月的一个下午，14:30，急诊科绿色通道推进来一位23岁女性患者。陪同的男友着急地说：“她上午在社区医院打了青霉素，做过皮试显示阴性，刚回家半小时就开始喘，身上起红疙瘩，现在说喉咙发紧，头晕得站不住。”我快速扫了眼患者：神志模糊，面色苍白，口唇轻度发绀，全身皮肤可见散在风团，双上肢及胸背部尤为密集；呼吸频率32次/分，辅助呼吸肌参与，能闻及明显哮鸣音；脉搏128次/分，细弱；血压75/40mmHg（正常基础血压110/70mmHg）；血氧饱和度88%（未吸氧状态）。立即予高流量面罩吸氧（6L/min），建立两路静脉通道（一路用于肾上腺素等急救药，另一路快速补液），心电监护显示窦性心动过速，无ST-T段改变。病例介绍追问病史：患者既往有“尘螨过敏”史，偶发荨麻疹，未规律用药；此次青霉素皮试后观察30分钟无异常，但回家后自行服用了一片“复方氨酚烷胺片”（含对乙酰氨基酚、人工牛黄等成分）。结合用药史、症状进展（接触过敏原后2小时内发作）及典型体征，初步诊断为“青霉素/复方感冒药诱发的过敏性休克”。03护理评估护理评估面对过敏性休克患者，护理评估必须分秒必争，但又要系统全面。我习惯用“ABCDE”法快速排查威胁生命的因素（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露），同时结合病史采集，为后续干预提供依据。病史评估——追根溯源过敏原接触史：这是关键！患者是否在发病前接触过药物（如青霉素、头孢）、食物（如海鲜、坚果）、昆虫叮咬（蜜蜂、黄蜂）、疫苗或其他生物制品？本例中，患者2小时内先后接触了青霉素（注射）和复方感冒药（口服），两者均可能为过敏原（青霉素皮试阴性不代表绝对安全，约2%-3%的患者会出现迟发性过敏或皮试假阴性）。过敏史与用药史：是否有食物/药物过敏史？是否曾发生过荨麻疹、哮喘等过敏相关疾病？本例患者有尘螨过敏史，提示过敏体质，属于高危人群。症状进展速度：从接触过敏原到出现症状的时间越短，病情越凶险。本例患者从注射青霉素到出现呼吸困难仅2小时，符合速发型过敏反应特点。症状与体征评估——分系统观察皮肤黏膜系统：90%以上的过敏性休克患者会出现皮肤表现，如红斑、风团、血管性水肿（眼睑、口唇、舌体肿胀）。本例患者全身风团伴口唇发绀，提示毛细血管通透性增加。呼吸系统：喉头水肿（声音嘶哑、喘鸣、吸气性呼吸困难）、支气管痉挛（呼气性哮鸣音）、肺水肿（咳粉红色泡沫痰）是最致命的表现。本例患者呼吸频率增快、闻及哮鸣音，需警惕喉头水肿进展为完全性气道梗阻。循环系统：低血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30%）、脉搏细速、四肢湿冷是有效循环血容量不足的表现。本例患者血压75/40mmHg，脉搏128次/分，提示休克代偿期向失代偿期过渡。神经系统：因脑灌注不足，患者可出现头晕、意识模糊、抽搐甚至昏迷。本例患者神志模糊，需密切观察瞳孔及意识变化。辅助检查评估——动态监测生命体征：持续心电监护（HR、BP、SpO₂、呼吸频率），每5分钟记录一次，直至生命体征平稳。血气分析：评估缺氧程度（PaO₂＜60mmHg提示Ⅰ型呼吸衰竭）及酸碱平衡（休克导致乳酸堆积，可能出现代谢性酸中毒）。本例患者血气显示PaO₂72mmHg（正常＞95mmHg），BE-3mmol/L（提示轻度酸中毒）。实验室检查：血常规（嗜酸性粒细胞升高提示过敏状态）、心肌酶（排除心源性休克）、凝血功能（休克严重时可能合并DIC）。本例患者嗜酸性粒细胞1.2×10⁹/L（正常0.05-0.5×10⁹/L），余指标未见明显异常。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们需要将问题“翻译”为护理语言。结合NANDA护理诊断标准，本例患者的主要护理问题如下：气体交换受损与支气管痉挛、喉头水肿导致通气/血流比例失调有关：依据为呼吸频率32次/分、SpO₂88%、双肺哮鸣音。体液不足与毛细血管通透性增加、血浆外渗有关：依据为血压75/40mmHg、脉搏细速、四肢湿冷。有窒息的危险与喉头水肿进展有关：依据为患者主诉“喉咙发紧”，存在舌体及会厌水肿风险。焦虑/恐惧与突发严重病情及环境陌生有关：依据为患者男友情绪激动，患者意识模糊前有“害怕”的言语表达。护理诊断潜在并发症：双相反应、心跳骤停与过敏介质持续释放有关：依据为过敏性休克约30%患者会出现症状反复。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对本例患者，我们制定了“30分钟内生命体征稳定（SpO₂≥95%，BP≥90/60mmHg），2小时内无窒息及双相反应发生”的核心目标，并围绕“气道-呼吸-循环”三大主线展开干预。首要措施：维持气道通畅与有效呼吸——争分夺秒体位管理：立即取平卧位，抬高下肢15-30（促进回心血量），若患者有呕吐风险则头偏向一侧，避免误吸。本例患者无呕吐，予平卧位。氧疗与气道支持：高流量面罩吸氧（6-8L/min），若SpO₂仍＜90%，需准备无创通气或气管插管。本例患者面罩吸氧后SpO₂升至92%，但仍有哮鸣音，予沙丁胺醇2.5mg+布地奈德1mg雾化吸入（缓解支气管痉挛）。肾上腺素的使用：这是过敏性休克的“救命药”！立即予0.1%肾上腺素0.3mg（1:1000浓度，0.3ml）大腿外侧深部肌注（此处血供丰富，吸收速度是三角肌的3倍）。若5-10分钟无改善，可重复注射，最大剂量不超过0.5mg/次。本例患者肌注后10分钟，呼吸频率降至24次/分，血压升至85/50mmHg，仍需继续观察。关键措施：快速补液与血管活性药物——纠正休克晶体液输注：过敏性休克时，血浆外渗可导致30%血容量丢失，需快速补充等渗晶体液（如生理盐水）。初始30分钟内输注500-1000ml（儿童20ml/kg），根据血压调整速度。本例患者建立两路静脉通道，一路以150ml/h泵入肾上腺素（0.1mg加入100ml生理盐水），另一路快速输注生理盐水（前30分钟输入800ml），血压逐渐升至95/60mmHg。血管活性药物：若补液后血压仍低，可加用去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）维持收缩压≥90mmHg。本例患者补液后血压达标，未使用去甲肾。支持措施：抗过敏与对症处理——阻断病理进展抗组胺药：盐酸苯海拉明25-50mg肌注（拮抗H1受体，缓解皮肤黏膜症状），本例患者肌注后30分钟风团明显消退。糖皮质激素：甲泼尼龙40-80mg静推（抑制炎症因子释放，预防双相反应），本例患者予甲泼尼龙80mg静推。监测与记录：每15分钟记录生命体征、意识状态、尿量（尿量是反映肾灌注的重要指标，目标≥0.5ml/kg/h），本例患者2小时尿量120ml（体重55kg，目标27.5ml/h），提示肾灌注良好。心理护理——安抚患者与家属过敏性休克起病急骤，患者和家属常陷入恐慌。我们一边快速操作，一边用简短的话语传递安全感：“我们正在全力抢救，她的氧饱和度在上升”“您先冷静，说清楚她今天吃了什么药”。本例患者意识转清后，我们握着她的手说：“现在情况稳定了，别害怕，我们会一直守着你。”家属情绪逐渐平复，也能配合提供详细用药史。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理过敏性休克的并发症可能在抢救过程中或缓解后突然出现，护士必须保持高度警觉。喉头水肿——最危急的并发症表现为进行性声音嘶哑、吸气性喉鸣、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），严重时可在数分钟内完全梗阻气道。护理要点：①备齐气管插管包、气管切开包、环甲膜穿刺针，放置于患者床头；②每10分钟评估一次呼吸音，若哮鸣音突然消失（“沉默肺”），提示气道严重梗阻，立即通知医生；③本例患者经治疗后喉鸣消失，但仍需观察4-6小时（喉头水肿可能延迟发生）。双相反应——最易被忽视的陷阱约30%的患者在症状缓解后2-8小时（最长可达72小时）再次出现休克表现，与肥大细胞持续释放介质有关。护理要点：①即使患者症状缓解，也需留观至少24小时；②告知患者及家属“如果再次出现皮疹、呼吸困难，立即呼叫护士”；③本例患者留观期间未出现双相反应，24小时后转入普通病房。其他并发症如肺水肿（咳粉红色泡沫痰、肺部湿啰音）、心律失常（心肌缺血导致）、DIC（皮肤瘀斑、凝血时间延长），需通过血气分析、心电监护、凝血功能监测早期识别，及时处理。07健康教育健康教育抢救成功只是第一步，预防复发才是关键。我们针对本例患者制定了个性化健康教育方案：避免过敏原——最根本的预防明确过敏原：指导患者出院后完善过敏原检测（本例患者青霉素皮试确认阳性，复方感冒药中的人工牛黄也可能致敏），建立“过敏档案”，记录过敏物质、反应类型及严重程度。环境管理：告知患者就诊时主动告知医生过敏史（就诊卡贴红色过敏标识），避免使用含青霉素的药物；家中避免存放复方感冒药，购药时仔细阅读说明书（本例患者误服的感冒药含“人工牛黄”，属于动物源性成分，可能诱发过敏）。识别早期症状——抓住自救黄金期教会患者及家属“过敏预警信号”：①皮肤：突发皮疹、瘙痒、眼睑/口唇肿胀；②呼吸：喉咙发紧、咳嗽、喘鸣；③全身：头晕、乏力、恶心。一旦出现，立即停止接触可疑物质，取平卧位，拨打120，并尝试肌注随身携带的肾上腺素笔（如有）。备齐急救物品——有备无患建议过敏体质者随身携带“急救包”：肾上腺素自动注射器（如EpiPen）、抗组胺药（如氯雷他定）、写有过敏史的急救卡（包括姓名、过敏物质、家属联系方式）。本例患者出院时，我们演示了肾上腺素笔的使用方法（取下保险盖，按压大腿外侧保持10秒），并叮嘱“即使症状缓解，也一定要来医院！”08总结总结回想起那个下午的抢救，从患者被推进来的慌乱，到30分钟后血压回升、呼吸平稳，再到