慢性淋巴细胞白血病 BinetA 期个案护理

慢性淋巴细胞白血病BinetA期个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，退休教师，于2025年3月10日因“体检发现外周血淋巴细胞增多1月余”入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制稳定在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。患者已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件良好，医疗保障为城镇职工医疗保险。（二）主诉与现病史患者1月前在当地医院体检时行血常规检查示：白细胞计数12.5×10⁹/L，淋巴细胞计数6.8×10⁹/L，淋巴细胞比例54.4%，当时无明显乏力、发热、盗汗、体重减轻等不适症状，未予特殊处理。1周前再次复查血常规：白细胞计数13.2×10⁹/L，淋巴细胞计数7.5×10⁹/L，淋巴细胞比例56.8%，为求进一步诊治来我院就诊。门诊以“淋巴细胞增多查因”收入血液内科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化（近3月体重波动在±1kg以内）。（三）体格检查体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高172cm，体重70kg，BMI23.6kg/m²。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大约1.5cm×1.0cm，质软，活动度可，无压痛。双侧腋窝、腹股沟未触及肿大淋巴结。巩膜无黄染，结膜无苍白，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-03-10我院门诊）：白细胞计数13.8×10⁹/L，淋巴细胞计数8.2×10⁹/L，淋巴细胞比例59.4%，血红蛋白142g/L，红细胞计数4.8×10¹²/L，血小板计数235×10⁹/L，中性粒细胞计数4.5×10⁹/L，单核细胞计数0.8×10⁹/L，嗜酸性粒细胞计数0.2×10⁹/L，嗜碱性粒细胞计数0.1×10⁹/L。2.外周血涂片（2025-03-10）：成熟淋巴细胞比例增高，占62%，细胞形态均一，核染色质致密，胞浆少，符合慢性淋巴细胞白血病细胞形态特征；可见少量幼稚淋巴细胞（约3%）；中性粒细胞比例降低，形态正常；红细胞形态、大小正常；血小板数量正常，形态无异常。3.骨髓穿刺检查（2025-03-12）：骨髓增生明显活跃，粒系占32%，红系占25%，粒红比1.28:1。淋巴细胞系统明显增生，占40%，以成熟淋巴细胞为主，占38%，细胞大小较一致，圆形或椭圆形，核染色质粗块状，核仁不明显，胞浆量少，呈淡蓝色，无颗粒；幼稚淋巴细胞占2%。粒系增生受抑，各阶段比例及形态大致正常。红系增生尚可，各阶段比例及形态正常，成熟红细胞形态无异常。巨核细胞系统增生正常，全片见巨核细胞35个，分类25个：原始巨核细胞1个，幼稚巨核细胞3个，颗粒型巨核细胞15个，产板型巨核细胞5个，裸核型巨核细胞1个，血小板成簇可见。骨髓铁染色：细胞外铁（++），细胞内铁阳性率28%。4.免疫分型（2025-03-13）：CD19(+)、CD20(弱+)、CD21(+)、CD22(弱+)、CD5(+)、CD23(+)、CD10(-)、CD11c(-)、FMC7(-)、CyclinD1(-)，符合慢性淋巴细胞白血病免疫表型特征。5.染色体检查（2025-03-14）：46，XY[20]，未见明显染色体异常。6.荧光原位杂交（FISH）（2025-03-15）：del(13q14)阳性（信号模式：2R1G），占35%；del(11q23)、del(17p13)、+12均阴性。7.生化检查（2025-03-11）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.3mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。8.凝血功能检查（2025-03-11）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。9.传染病筛查（2025-03-11）：乙肝表面抗原(-)，乙肝表面抗体(+)，乙肝e抗原(-)，乙肝e抗体(-)，乙肝核心抗体(-)；丙肝抗体(-)；梅毒螺旋体抗体(-)；人类免疫缺陷病毒抗体(-)。10.胸部CT（2025-03-12）：双肺纹理清晰，未见明显实变影；纵隔内未见明显肿大淋巴结；心影大小正常；双侧胸腔未见积液。11.腹部B超（2025-03-12）：肝脏大小正常，肝实质回声均匀，未见明显占位性病变；胆囊大小正常，壁不厚，内未见结石；胰腺大小、形态正常，回声均匀；脾脏肋间厚3.5cm，长径10cm，未见明显肿大；双肾大小正常，实质回声均匀，集合系统未见分离。12.心电图（2025-03-11）：窦性心律，大致正常心电图。（五）诊断与分期根据患者临床表现、外周血检查、骨髓穿刺检查、免疫分型及遗传学检查结果，诊断为：慢性淋巴细胞白血病（BinetA期）；高血压病1级（很高危组）。Binet分期依据：外周血淋巴细胞≥5×10⁹/L，骨髓淋巴细胞≥40%，受累淋巴结区域（颈部、腋窝、腹股沟）≤2个，无肝脾肿大，血红蛋白≥100g/L，血小板≥100×10⁹/L，符合BinetA期诊断标准。二、护理问题与诊断（一）焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关患者为退休教师，文化程度较高，对自身健康较为关注。入院后得知诊断为白血病，虽被告知处于早期，但仍对疾病的恶性程度、治疗效果及未来生活质量存在担忧，表现为情绪紧张、入睡困难、反复向医护人员询问病情及治疗相关问题。（二）知识缺乏：与缺乏慢性淋巴细胞白血病相关疾病知识、治疗及自我管理知识有关患者及家属对慢性淋巴细胞白血病的病因、发病机制、疾病进展、治疗方案（如观察等待期的管理）、用药注意事项、饮食及活动指导、复查项目及时间等知识了解不足，在与医护人员沟通中多次提出“这个病会不会很快恶化”“现在不需要治疗是不是就没事了”“平时饮食需要注意什么”等问题。（三）有感染的风险：与淋巴细胞功能异常、机体免疫力下降有关慢性淋巴细胞白血病患者由于淋巴细胞克隆性增殖，正常免疫球蛋白合成减少，机体体液免疫和细胞免疫功能均受损，易发生感染。患者目前虽无感染征象，但外周血淋巴细胞比例增高，免疫功能处于低下状态，存在感染风险。（四）有出血的风险：与疾病可能进展导致血小板减少或功能异常有关目前患者血小板计数正常（235×10⁹/L），无出血表现，但慢性淋巴细胞白血病病情可能进展，随着疾病发展可能出现血小板减少或血小板功能异常，从而增加出血风险，如皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血等。（五）潜在并发症：高血压急症，与长期高血压病史、情绪波动等因素有关患者有8年高血压病史，虽长期规律服药血压控制稳定，但入院后因对疾病的担忧可能导致情绪波动，进而影响血压稳定，存在发生高血压急症（如高血压脑病、急性左心衰竭等）的潜在风险。三、护理计划与目标（一）针对焦虑的护理计划与目标1.护理目标：患者焦虑情绪明显减轻，睡眠质量改善，能积极配合治疗与护理。2.护理计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听其诉求；向患者及家属详细讲解疾病相关知识、目前病情及预后；介绍成功案例，增强患者治疗信心；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、渐进式肌肉放松等；必要时请心理医生会诊。（二）针对知识缺乏的护理计划与目标1.护理目标：患者及家属能掌握慢性淋巴细胞白血病的相关疾病知识、治疗及自我管理知识，能正确回答疾病相关问题，主动配合复查。2.护理计划：采用口头讲解、发放健康教育手册、图文宣教等方式，向患者及家属系统介绍疾病知识；针对观察等待期的管理要点进行重点讲解；指导患者正确用药、合理饮食、适当活动；明确告知复查项目及时间。（三）针对有感染风险的护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间及出院后一段时间内无感染发生。2.护理计划：保持病室环境清洁，定期通风消毒；指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤换衣物；避免去人群密集场所，防止交叉感染；注意保暖，预防呼吸道感染；监测体温变化，及时发现感染征象。（四）针对有出血风险的护理计划与目标1.护理目标：患者无出血发生，或能及时发现并处理出血征象。2.护理计划：指导患者避免剧烈运动、碰撞及外伤；保持皮肤黏膜完整，避免搔抓皮肤、用力擤鼻、挖耳等；饮食清淡，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅；定期监测血常规，观察血小板计数变化；告知患者出血征象及应急处理方法。（五）针对潜在并发症高血压急症的护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间血压稳定在目标范围（140/90mmHg以下），无高血压急症发生。2.护理计划：监测患者血压变化，每日至少测量2次；指导患者按时按量服用降压药物，不可自行增减剂量或停药；保持情绪稳定，避免情绪激动；指导患者低盐饮食，控制体重，适当运动；告知患者高血压急症的临床表现及应急处理措施。四、护理过程与干预措施（一）焦虑护理干预1.建立信任关系：责任护士主动与患者沟通交流，每天至少抽出30分钟时间与患者谈心，了解其内心感受和担忧。用温和、亲切的语言回应患者的问题，避免使用专业术语过多，确保患者能够理解。在沟通中注重倾听，让患者充分表达自己的情绪，给予情感上的支持和安慰。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解慢性淋巴细胞白血病的特点，强调BinetA期属于疾病早期，进展缓慢，部分患者可长期处于观察等待期，不需要立即进行化疗等积极治疗。结合患者的检查结果，如染色体检查未见明显异常、FISH仅del(13q14)阳性（提示预后相对较好）等，说明其预后情况，减轻患者对疾病恶性程度的担忧。3.成功案例分享：向患者介绍本院收治的其他慢性淋巴细胞白血病BinetA期患者的成功管理经验，如有的患者观察等待期已超过5年，生活质量良好，正常参与社交活动等。通过真实案例增强患者的治疗信心，让其认识到疾病并非不可控制。4.放松技巧指导：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为：取舒适体位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，使腹部收缩，每次训练10-15分钟，每日2次。同时，指导患者听舒缓的音乐、进行渐进式肌肉放松等，帮助其缓解紧张情绪，改善睡眠质量。经过干预，患者入院第3天睡眠质量明显改善，能主动与医护人员交流，情绪较为稳定。（二）知识缺乏护理干预1.疾病知识系统讲解：采用PPT、健康教育手册等方式，向患者及家属系统介绍慢性淋巴细胞白血病的病因、发病机制、临床表现、分期标准、治疗原则等。重点讲解BinetA期的管理策略，即观察等待期的指征（无明显症状、血常规稳定、无进行性淋巴结肿大或肝脾肿大等）及观察内容（定期复查血常规、淋巴结及肝脾情况等）。2.用药指导：针对患者的高血压病史，详细讲解缬沙坦胶囊的作用机制、用法用量（80mgqd，晨起空腹服用）、常见不良反应（如头晕、乏力等）及注意事项（不可自行停药或增减剂量，定期监测血压）。告知患者目前慢性淋巴细胞白血病处于观察等待期，无需特殊用药，但需定期复查，根据病情变化调整治疗方案。3.饮食与活动指导：饮食方面，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物、生冷食物及不洁食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。活动方面，指导患者适当进行有氧运动，如散步、太极拳等，每次30分钟左右，每周3-5次，避免剧烈运动及过度劳累。4.复查指导：明确告知患者出院后复查项目及时间，血常规每周复查1次，连续3个月后若结果稳定，改为每2周复查1次，半年后改为每月复查1次；骨髓穿刺检查每年复查1次；染色体及FISH检查每2年复查1次。同时，告知患者若出现乏力、发热、盗汗、体重减轻、淋巴结肿大明显加重等情况，应及时就诊。为患者发放复查时间表，方便其记录和遵守。通过干预，患者及家属能正确回答疾病相关问题，掌握了用药、饮食、活动及复查等知识。（三）感染预防护理干预1.病室环境管理：保持病室整洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，通风时注意为患者保暖。病室地面、床头柜、床栏等每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭消毒1次。限制探视人员，探视者需戴口罩，避免与患者密切接触。2.个人卫生指导：指导患者勤洗手，尤其是饭前便后、接触公共物品后，采用七步洗手法彻底清洗。保持皮肤清洁干燥，勤换衣物，衣物选择柔软、透气的棉质材料。注意口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免牙龈损伤。保持肛周清洁，每日用温水清洗肛周，大便后及时清洁。3.感染监测：密切监测患者体温变化，每日测量体温4次（6:00、12:00、18:00、24:00），若体温超过37.3℃，及时告知医生。观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻、尿频尿急尿痛等感染征象，发现异常及时处理。4.预防接种指导：告知患者在观察等待期，若身体状况良好，可在医生指导下接种流感疫苗、肺炎疫苗等，以增强免疫力，预防感染。但需注意避免接种活疫苗。患者住院期间未出现感染征象，出院时掌握了感染预防的相关知识。（四）出血预防护理干预1.避免诱发因素：指导患者避免剧烈运动、碰撞及外伤，防止皮肤黏膜损伤。日常生活中动作轻柔，如拿取物品时避免用力过猛，穿宽松衣物，避免摩擦皮肤。避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。勿用力擤鼻，勿用尖锐物品挖耳、挖鼻。2.饮食与排便指导：饮食清淡，避免食用辛辣刺激性食物，防止胃肠道黏膜损伤。多吃富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、粗粮等，保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致肛周血管破裂出血。3.出血监测与处理：定期监测血常规，观察血小板计数变化。告知患者皮肤黏膜出血（如瘀点、瘀斑）、鼻出血、牙龈出血、呕血、黑便、血尿等出血征象，若出现上述情况，应立即告知医护人员。指导患者鼻出血时的应急处理方法：取坐位，头稍前倾，用手指捏住鼻翼两侧5-10分钟，同时用冷毛巾或冰袋敷前额及鼻部。患者住院期间未出现出血表现，掌握了出血预防及应急处理知识。（五）潜在并发症高血压急症的护理干预1.血压监测：每日测量血压2次（晨起、睡前），测量前患者需安静休息5-10分钟，取坐位，袖带松紧适宜。记录血压变化情况，若血压超过140/90mmHg，及时告知医生，遵医嘱调整降压药物剂量。2.用药护理：严格督促患者按时按量服用缬沙坦胶囊，每日晨起协助患者服药，并检查服药情况，确保患者服药到口。告知患者不可自行停药或增减剂量，以免引起血压波动。观察患者服药后有无头晕、乏力等不良反应，若出现不适及时告知医生。3.情绪与生活方式干预：继续加强心理护理，保持患者情绪稳定，避免情绪激动。指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在5g以内。控制体重，适当运动，避免肥胖。戒烟限酒，避免熬夜。4.高血压急症观察与处理：告知患者高血压急症的临床表现，如剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、视物模糊、胸闷、心悸等，若出现上述症状，应立即卧床休息，及时告知医护人员。准备好降压药物、甘露醇等急救药品及器材，以便及时抢救。患者住院期间血压稳定在130-140/80-85mmHg，未出现高血压急症。五、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.护理评估全面：入院时对患者的病情、心理状态、既往病史等进行了全面评估，为制定个性化的护理计划提供了依据。尤其是对患者的焦虑情绪和知识缺乏情况的评估较为准确，使得护理干预更具针对性。2.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采取了建立信任关系、疾病知识宣教、成功案例分享、放松技巧指导等多种干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了其治疗依从性。3.健康教育形式多样：采用口头讲解、发放健康教育手册、PPT、图文宣教等多种方式，向患者及家属普及疾病知识，使得健康教育内容更易被接受和掌握。同时，注重个体化指导，根据患者的具体情况调整健康教育重点。4.并发症预防及时：对感染、出血、高血压急症等潜在并发症制定了详细的护理计划，并落实了各项预防措施，患者住院期间未出现相关并发症，保证了患者的安全。（二）护理过程中存在的不足1.健康教育深度不够：虽然向患者及家属介绍了疾病相关知识，但在疾病进展机制、观察等待期的具体监测指标解读等方面讲解不够深入，部分内容患者理解不够透彻。例如，患者对del(13q14)染色体异常的意义仍存在疑问