慢性淋巴细胞白血病 Rai0 期个案护理

慢性淋巴细胞白血病Rai0期个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，退休教师，于2025年3月10日因“体检发现外周血淋巴细胞增多1周”入院。患者1周前在社区医院常规体检时，血常规提示白细胞计数12.5×10⁹/L，淋巴细胞比例68%，淋巴细胞绝对值8.5×10⁹/L，当时无明显乏力、发热、盗汗、体重减轻等症状。社区医院建议进一步就诊，遂来我院血液科门诊。门诊复查血常规：白细胞13.2×10⁹/L，淋巴细胞比例70%，淋巴细胞绝对值9.24×10⁹/L，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L。为明确诊断，门诊以“淋巴细胞增多待查”收入院。患者既往有高血压病史5年，血压最高150/90mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；偶有饮酒，量少。家族史：父亲因“胃癌”去世，母亲健在，否认家族性血液系统疾病史。（二）现病史患者入院前1周无明显诱因体检发现外周血淋巴细胞增多，无头晕、头痛，无面色苍白、乏力，无发热（体温波动于36.5-37.2℃），无咳嗽、咳痰，无咽痛、流涕，无腹痛、腹泻，无皮肤黏膜出血点、瘀斑，无骨痛、关节痛，饮食、睡眠可，大小便正常，近3个月体重无明显变化（波动在±1kg）。入院后完善相关检查：骨髓穿刺涂片：骨髓增生活跃，淋巴细胞比例65%，以成熟小淋巴细胞为主，核染色质致密，胞浆少，呈淡蓝色，可见少量幼稚淋巴细胞（占2%）。骨髓活检：骨髓造血组织增生明显活跃，淋巴细胞弥漫性浸润，占60%，免疫组化：CD5(+)、CD19(+)、CD20(弱+)、CD23(+)、CD79b(-)、CyclinD1(-)，符合慢性淋巴细胞白血病骨髓象特征。免疫分型：外周血淋巴细胞免疫表型为CD19(+)、CD5(+)、CD23(+)、CD20(弱+)、CD79b(-)、FMC7(-)、sIgM(弱+)，积分4分，支持慢性淋巴细胞白血病诊断。染色体核型：46，XY[20]，无异常核型。荧光原位杂交（FISH）：未检测到del(13q14)、del(11q23)、del(17p13)、+12等异常。血常规复查：白细胞13.5×10⁹/L，淋巴细胞9.45×10⁹/L，血红蛋白132g/L，血小板215×10⁹/L。肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物、传染病筛查等均未见明显异常。颈部、腋窝、腹股沟淋巴结超声：未见明显肿大淋巴结（最大直径＜1cm）。腹部超声：肝脾未见肿大（肝脏肋下未及，脾脏厚度38mm，肋下未及）。根据Rai分期标准，患者诊断为慢性淋巴细胞白血病Rai0期。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m²。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，弹性良好。全身浅表淋巴结未触及肿大（颈部、腋窝、腹股沟等部位均未触及直径＞1cm的淋巴结）。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社会评估患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知欲望，但因刚确诊血液系统疾病，内心存在焦虑情绪，担心疾病进展、治疗效果及预后。患者家属对其关心体贴，家庭经济状况良好，能承担后续治疗及护理费用。患者有一定的社交圈子，与朋友、同事保持联系，但患病后社交活动有所减少。通过与患者及家属沟通，发现患者主要担忧“白血病是否会快速恶化”“是否需要化疗”“日常生活中需要注意哪些事项”等问题，情绪略显紧张，但能积极配合医护人员进行检查和治疗。二、护理问题与诊断（一）知识缺乏：与对慢性淋巴细胞白血病Rai0期的疾病知识、治疗方案、预后及自我护理要点不了解有关患者入院前对慢性淋巴细胞白血病认知不足，仅知道是血液系统疾病，对Rai0期的含义、疾病进展特点、是否需要立即治疗、定期复查项目等均不明确，多次向医护人员询问“我这个病严重吗？”“现在需要吃药吗？”“多久复查一次？”等问题，说明其对疾病相关知识存在明显缺乏。（二）焦虑：与确诊慢性淋巴细胞白血病有关，担心疾病进展、治疗效果及生活质量患者虽目前无明显症状，但确诊血液系统疾病后，出现情绪紧张、入睡时间较前延长、食欲略有下降等表现，与家属沟通时表示“心里不踏实，总怕病情突然变化”，焦虑情绪较为明显。（三）潜在并发症：感染风险增加，与淋巴细胞功能异常有关慢性淋巴细胞白血病患者虽处于Rai0期，但淋巴细胞克隆性增殖，功能异常，机体免疫功能下降，易发生感染。患者既往有吸烟史，呼吸道黏膜防御能力相对较弱，存在感染的潜在风险。（四）潜在并发症：出血风险增加，与疾病可能导致的血小板功能异常或数量减少有关虽然目前患者血小板数量正常，但慢性淋巴细胞白血病可能影响血小板功能，或随着疾病进展出现血小板减少，存在出血的潜在风险，如皮肤黏膜出血、牙龈出血等。（五）执行治疗方案无效的风险：与患者对疾病认知不足、担心药物副作用或治疗必要性有关Rai0期患者目前虽无需化疗，但需长期定期复查，监测病情变化，部分患者可能因无症状而忽视复查的重要性，或对后续可能的治疗方案存在顾虑，导致执行治疗方案的依从性下降。三、护理计划与目标（一）知识缺乏护理计划与目标护理目标：患者及家属在出院前能掌握慢性淋巴细胞白血病Rai0期的疾病知识、定期复查项目及时间、自我护理要点，能正确回答相关问题。护理计划：①入院后3天内，采用一对一讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属介绍慢性淋巴细胞白血病的病因、病理生理、Rai分期系统及各期特点，重点讲解Rai0期的含义（仅有外周血淋巴细胞增多，无淋巴结、肝脾肿大及贫血、血小板减少）、疾病进展缓慢的特点。②入院后5天内，详细说明目前无需化疗的原因，以及定期复查的重要性、复查项目（血常规、骨髓穿刺、淋巴结超声、腹部超声等）及时间间隔（血常规每1-3个月1次，骨髓穿刺及影像学检查每6-12个月1次，具体根据病情调整）。③出院前2天，评估患者及家属对知识的掌握程度，针对薄弱环节进行强化指导。（二）焦虑护理计划与目标护理目标：患者焦虑情绪明显缓解，入院1周内睡眠、食欲恢复正常，能以积极心态面对疾病。护理计划：①每日与患者沟通至少30分钟，耐心倾听其担忧，给予情感支持和安慰，鼓励患者表达内心感受。②邀请同病种恢复期患者与患者交流，分享疾病管理经验，增强患者信心。③指导患者采用放松技巧，如深呼吸、渐进式肌肉放松、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。④向患者介绍我院血液科的医疗水平和成功案例，增强其对治疗的信任。（三）潜在感染风险护理计划与目标护理目标：患者住院期间及出院后6个月内无感染发生，体温维持在正常范围，无咳嗽、咳痰、咽痛等感染症状。护理计划：①指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔、皮肤清洁，避免去人群密集场所，防止交叉感染。②保持病房环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒1次。③监测患者体温变化，每日测量4次体温，若体温＞37.3℃，及时告知医生并完善相关检查。④指导患者合理饮食，增加营养摄入，增强机体抵抗力。（四）潜在出血风险护理计划与目标护理目标：患者住院期间及出院后6个月内无出血发生，皮肤黏膜无出血点、瘀斑，牙龈无出血。护理计划：①指导患者避免剧烈运动、碰撞，防止外伤；避免用力搔抓皮肤，保持皮肤完整性。②告知患者避免食用过硬、带刺食物，防止牙龈损伤出血；刷牙时使用软毛牙刷。③监测患者血常规中血小板计数变化，观察皮肤黏膜、牙龈、大小便颜色等情况，发现异常及时报告医生。（五）执行治疗方案无效风险护理计划与目标护理目标：患者出院后能严格遵医嘱定期复查，复查依从性达100%，能主动向医护人员反馈病情变化。护理计划：①为患者制定个性化的复查计划表，明确复查项目、时间及地点，并告知家属，提醒患者按时复查。②出院时建立患者随访档案，通过电话、微信等方式定期随访，了解患者复查情况及病情变化。③向患者强调定期复查对及时发现病情进展、调整治疗方案的重要性，告知患者若出现乏力、发热、淋巴结肿大等症状，需及时就诊。四、护理过程与干预措施（一）知识缺乏的护理干预入院当天，责任护士向患者及家属发放了慢性淋巴细胞白血病健康宣教手册，并进行了初步的疾病知识讲解，重点介绍了Rai0期的定义和特点，告知患者目前病情处于早期，进展缓慢，无需立即化疗，缓解其对“白血病”的恐惧。入院第2天，采用PPT演示的方式，向患者及家属详细讲解了慢性淋巴细胞白血病的发病机制、Rai分期系统（0期至IV期），对比各期的临床表现和治疗原则，让患者明确自身病情的轻重程度。同时，讲解了定期复查的项目及意义：血常规可监测白细胞、淋巴细胞、血红蛋白、血小板数量变化，及时发现病情进展；骨髓穿刺可评估骨髓造血情况和淋巴细胞浸润程度；淋巴结超声和腹部超声可监测有无淋巴结、肝脾肿大。告知患者复查时间间隔：血常规前3个月每月1次，若结果稳定，后续可每3个月1次；骨髓穿刺、淋巴结超声和腹部超声每6个月1次。入院第4天，针对患者提出的“是否需要忌口”“能否进行体育锻炼”等问题，进行了详细解答：饮食上无需特殊忌口，保持均衡营养即可，避免辛辣刺激食物；可进行适当的体育锻炼，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。出院前1天，通过提问的方式评估患者及家属对知识的掌握程度，患者能正确说出Rai0期的特点、复查项目及时间，家属能复述自我护理要点，说明知识宣教达到了预期效果。（二）焦虑的护理干预入院当天，责任护士发现患者情绪略显紧张，主动与其沟通，患者表示“刚听到白血病就害怕，担心活不了多久”。护士耐心倾听后，向患者解释Rai0期慢性淋巴细胞白血病的预后较好，许多患者可长期生存，甚至不影响寿命，缓解其对预后的担忧。入院第3天，邀请了一位Rai0期患病5年的患者来院与该患者交流，分享了自己的疾病管理经验，如定期复查、保持良好心态、适当锻炼等，患者表示“看到他状态这么好，我心里踏实多了”。入院第5天，指导患者进行深呼吸放松训练：取舒适卧位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，重复5-10次，每日2次。患者表示通过放松训练，入睡时间较前缩短，睡眠质量有所提高。同时，护士每日与患者沟通，了解其情绪变化，鼓励患者参与病房内的集体活动，如读书、下棋等，转移其对疾病的注意力。出院时，患者表示焦虑情绪明显缓解，能以平和的心态面对疾病，食欲和睡眠均恢复正常。（三）潜在感染风险的护理干预住院期间，责任护士每日指导患者进行口腔护理，饭后用温水漱口，早晚使用软毛牙刷刷牙，防止口腔感染。每日协助患者擦浴，保持皮肤清洁干燥，尤其是腋窝、腹股沟等褶皱部位。病房每日开窗通风2次，每次30分钟，每日用含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏等物体表面1次，保持病房环境清洁。监测患者体温，每日测量4次，均在36.5-37.0℃之间，无发热情况。指导患者饮食上增加蛋白质和维生素的摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力。告知患者避免去人群密集的商场、超市等场所，必要时佩戴口罩。出院时，再次强调个人卫生和防护的重要性，嘱咐患者若出现发热、咳嗽、咽痛等症状，及时就诊。（四）潜在出血风险的护理干预住院期间，责任护士告知患者避免剧烈运动，如跑步、打球等，可进行散步等轻度活动。指导患者避免碰撞床头柜、墙壁等物体，防止外伤。饮食上避免食用坚果、鱼刺等过硬、带刺食物，防止牙龈和消化道黏膜损伤。观察患者皮肤黏膜情况，每日检查有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，大小便颜色是否正常。患者住院期间未出现皮肤黏膜出血、牙龈出血等情况，血常规中血小板计数维持在210-220×10⁹/L之间。出院时，嘱咐患者若出现皮肤瘀斑、牙龈出血不止、黑便等情况，及时就医。（五）执行治疗方案无效风险的护理干预出院前，责任护士为患者制定了详细的复查计划表，明确了复查项目、时间、地点，并将计划表交给患者和家属各一份，同时在患者手机上设置了复查提醒。建立了患者随访档案，记录患者的基本信息、联系方式、诊断结果、复查时间等内容，责任护士每周通过微信或电话随访1次，了解患者的身体状况和复查准备情况。向患者强调定期复查的重要性，告知患者即使没有症状，也需按时复查，因为慢性淋巴细胞白血病进展缓慢，早期症状不明显，定期复查能及时发现病情变化，为治疗争取时间。患者表示会严格遵医嘱定期复查，如有不适及时就诊。（六）用药护理患者有高血压病史，长期服用硝苯地平缓释片，责任护士向患者强调了按时服药的重要性，告知患者高血压的控制对整体健康的影响，避免因患病而忽视高血压的治疗。指导患者正确服用硝苯地平缓释片，整片吞服，不可掰开或咀嚼，每日早晚各1次，每次20mg。监测患者血压变化，每日测量2次，均维持在130-140/80-85mmHg之间，血压控制良好。告知患者若出现头晕、头痛、面部潮红等药物副作用，及时告知医生。（七）出院指导出院时，责任护士对患者及家属进行了全面的出院指导：①疾病知识：再次强调Rai0期的特点和预后，无需化疗，定期复查即可。②饮食指导：保持均衡饮食，摄入富含蛋白质、维生素的食物，避免辛辣刺激、生冷食物，戒烟酒。③休息与活动：保证充足的睡眠，避免熬夜；适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，每次30分钟，每日1-2次，避免剧烈运动和过度劳累。④个人卫生：勤洗手，保持口腔、皮肤清洁，避免去人群密集场所，预防感染。⑤用药指导：继续规律服用硝苯地平缓释片，监测血压变化，不可自行调整药物剂量或停药。⑥复查指导：严格按照复查计划表进行复查，如有乏力、发热、淋巴结肿大、皮肤出血等症状，及时就诊。⑦心理指导：保持积极乐观的心态，避免焦虑、紧张情绪，多与家人、朋友沟通交流。五、护理反思与改进（一）护理亮点本次个案护理中，针对患者的知识缺乏和焦虑情绪，采取了多样化的护理干预措施，如一对一讲解、PPT演示、健康宣教手册、同伴教育、放松训练等，取得了良好的效果。患者及家属对疾病知识的掌握程度较高，焦虑情绪明显缓解，能以积极心态面对疾病。同时，为患者制定了个性化的复查计划表和随访方案，提高了患者执行治疗方案的依从性。在潜在并发症的预防