处方书写规范及管理制度

PAGE处方书写规范及管理制度一、总则（一）目的为加强处方管理，规范处方书写行为，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》等相关法律法规，结合本公司/组织实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有开具、审核、调配、核对、发药以及保管处方的医疗人员和相关部门。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关法律法规和行业标准，确保处方书写及管理工作合法合规。2.准确规范原则：处方内容应准确、完整、清晰，书写规范，避免模糊不清或歧义。3.安全有效原则：保障患者用药安全，促进药物合理使用，提高治疗效果。4.便捷高效原则：在确保医疗质量的前提下，优化处方流程，提高工作效率，方便患者就医。二、处方书写规范（一）基本要求1.书写工具：处方必须用蓝黑墨水、碳素墨水书写，不得使用铅笔、圆珠笔等易褪色的笔书写。2.书写格式：处方应字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。每张处方限于一名患者的用药。3.患者信息：患者一般情况、临床诊断应清晰、完整，并与病历记载相一致。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（二）药品名称1.通用名称：药品名称应当使用经国家食品药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。2.书写要求：药品名称应规范书写，不得使用自编的缩写名、别名等。药品剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。（三）处方正文1.药品剂型与规格：明确写出药品的剂型（如片剂、胶囊、注射剂等）和规格（如5mg、0.25g等）。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂12种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。2.用法用量：应准确书写药品的用法，包括口服、外用、注射、吸入等途径，以及用药的频次（如每日3次、每8小时1次等）。用量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。溶液剂要注明浓度，软膏及乳膏剂要注明每支的含量和装量。（四）处方后记1.医师签名：医师应当在处方上签名或者加盖专用签章，不得任意改动。2.药师签名：药师应当对处方进行审核、调配、核对，并在处方上签名或者加盖专用签章。3.收费员签名：收费员应当对处方进行收费，并在处方上签名或者加盖专用签章。三、处方审核制度（一）审核人员职责1.药师职责：药师是处方审核工作的主要责任人，负责对处方的合法性、规范性和用药适宜性进行审核。认真审查处方各项内容，包括患者信息、药品名称、剂型规格、用法用量、临床诊断等，确保处方符合规定要求。2.审核流程：药师收到处方后，应及时进行审核，一般不超过[X]个工作日。审核过程中如发现问题，应与医师沟通，要求其修改或补充完善处方信息。审核无误的处方，药师应在处方上签名确认，并交调配人员进行调配。（二）审核内容1.合法性审核：处方开具的医疗机构名称、医师签名、签章等应与本公司/组织注册信息一致。处方是否在规定的有效期内。2.规范性审核：处方格式是否符合要求，字迹是否清晰，有无涂改。患者信息是否完整、准确。药品名称、剂型、规格、用法用量等书写是否规范。3.用药适宜性审核：临床诊断与用药是否相符，是否存在无适应证用药、超适应证用药等情况。药物剂量、用法是否合理，是否有重复用药、相互作用等问题。患者是否有用药禁忌，如过敏史、肝肾功能不全等情况。（三）审核记录1.记录内容：药师应建立处方审核记录，记录处方审核的时间、处方编号、患者姓名、审核内容、审核结果、沟通情况等信息。2.保存期限：处方审核记录应妥善保存，保存期限至少为[X]年。四、处方调配制度（一）调配人员职责1.核对处方：调配人员在接到审核合格的处方后，应再次核对处方内容，确保无误。2.调配药品：严格按照处方内容调配药品，准确无误地选取药品剂型、规格和数量。调配过程中应注意药品的有效期、质量等情况，确保发出的药品质量合格。调配完成后，应将药品摆放整齐，并附上用法用量说明。（二）调配流程1.准备工作：调配人员应准备好调配所需的工具、设备和药品，确保工作环境整洁、有序。2.核对与调配：仔细核对处方内容，包括药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、患者姓名等。按照处方要求准确调配药品，将药品逐一放入调配容器中，并进行二次核对。3.包装与标识：将调配好的药品进行包装，确保包装完好、密封。在药品包装上标明患者姓名、用法用量、药品名称等信息。（三）特殊药品调配1.麻醉药品和精神药品：调配麻醉药品和精神药品时，应严格按照相关法律法规和管理制度进行操作。双人核对调配药品的品种、数量、规格等信息，并在专用处方上签名。调配完成后，将药品单独存放，并做好记录。2.医疗用毒性药品：调配医疗用毒性药品时，应凭医师签名的正式处方。剂量不得超过二日极量，调配时应认真核对，双人签字。对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。五、处方核对与发药制度（一）核对人员职责1.再次核对：核对人员应在调配完成后，对处方和调配的药品进行再次核对。2.核对内容：核对处方与调配药品的一致性，包括药品名称、剂型、规格、数量、用法用量等。检查药品包装是否完好，有无破损、变质等情况。核对患者姓名、年龄、用法用量等信息是否与处方一致。（二）发药流程1.确认患者身份：核对人员在发药时，应确认患者身份，可通过询问患者姓名、查看病历等方式进行核实。2.发药告知：向患者详细说明药品的用法用量、注意事项等信息，确保患者正确用药。3.交付药品：将调配好的药品交付给患者，并嘱咐患者如有疑问及时咨询。（三）特殊情况处理1.患者不在场：若患者不在场，应将药品妥善保管，并做好记录，待患者前来领取时，按照发药流程进行发药。2.患者有疑问：患者对药品的用法用量、注意事项等有疑问时，核对人员应耐心解答，必要时可请医师进行解释。六、处方保管制度（一）保管要求1.分类存放：处方应按照不同类别进行分类存放，如普通处方、急诊处方、麻醉药品处方、精神药品处方等。2.专柜保存：麻醉药品处方、第一类精神药品处方应专柜保存，双人双锁管理。3.防潮防虫：处方存放处应保持干燥、通风，防止处方受潮、发霉、虫蛀等。（二）保存期限1.普通处方：保存期限为1年。2.急诊处方：保存期限为1年。3.麻醉药品和第一类精神药品处方：保存期限为3年。4.第二类精神药品处方：保存期限为2年。（三）销毁处理1.定期销毁：处方保存期满后，应按照规定进行销毁处理。2.审批程序：销毁处方前，应填写处方销毁申请表，报本公司/组织相关部门审批。3.销毁方式：处方销毁应采用适当的方式进行，如粉碎、焚烧等，确保处方信息无法恢复。七、监督与考核（一）监督检查1.定期检查：本公司/组织相关部门应定期对处方书写规范及管理制度的执行情况进行检查，确保制度的有效落实。2.不定期抽查：不定期对处方书写、审核、调配、核对、发药等环节进行抽查，发现问题及时整改。（二）考核机制1.考核指标：制定处方书