承保理赔规范化管理制度

PAGE承保理赔规范化管理制度一、总则（一）目的为加强公司承保理赔管理，规范业务操作流程，提高服务质量和风险管控能力，保障公司稳健经营，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于公司所有承保理赔业务相关部门及工作人员。（三）基本原则1.依法合规原则：严格遵守国家法律法规、监管要求及行业标准，确保承保理赔业务合法合规开展。2.诚信公正原则：秉持诚信理念，公正对待每一位客户，维护客户合法权益，树立公司良好形象。3.高效准确原则：优化业务流程，提高工作效率，确保承保理赔信息准确无误，及时处理客户需求。4.风险可控原则：强化风险意识，对承保理赔过程中的风险进行有效识别、评估和控制，防止公司利益受损。二、承保管理（一）客户信息收集与审核1.信息收集业务人员在与客户沟通承保事宜时，应全面收集客户基本信息，包括但不限于客户名称、地址、联系方式、经营范围、法定代表人等。对于保险标的相关信息，如标的名称、数量、价值、风险状况等，要详细了解并记录。要求客户提供真实、准确、完整的资料，如营业执照、财务报表、产权证明等，并对资料的真实性进行初步核实。2.信息审核收到客户信息后，由专门的审核人员进行审核。审核内容包括客户主体资格、信用状况、保险标的风险状况等。对于高风险客户或标的，要进行重点审核，必要时可开展实地调查或委托第三方机构进行风险评估。审核人员应在规定时间内完成审核工作，并出具审核意见。如发现信息存在问题，应及时与业务人员沟通，要求客户补充或更正资料。（二）保险条款与费率选择1.条款解读业务人员应熟悉公司各类保险产品的条款内容，向客户详细解释保险责任、免责条款、赔偿处理等关键条款，确保客户理解保险合同的各项规定。对于客户提出的关于条款的疑问，业务人员应准确解答，如有不确定的内容，及时咨询公司专业部门或上级领导。2.费率确定：根据客户风险状况、保险标的情况、市场行情等因素，按照公司制定的费率标准确定保险费率。对于特殊风险或优惠客户，需经过费率审批流程，确保费率合理、公正。（三）承保方案制定1.方案设计结合客户需求和风险状况，业务人员协同相关部门制定个性化的承保方案。承保方案应明确保险标的、保险金额、保险期限、保险责任范围、免赔额、赔付比例等关键要素。对于复杂业务或大型项目，应组织相关部门进行联合评估，制定详细的承保方案，并提交公司管理层审批。2.方案审批承保方案制定完成后，按照公司内部审批流程进行审批。审批部门应从风险控制、业务发展、合规要求等方面对方案进行全面审查。经审批通过的承保方案，业务人员应及时与客户沟通确认，并签订保险合同。（四）保险合同签订与管理1.合同签订保险合同签订前，业务人员应确保合同条款与承保方案一致，客户已充分理解合同内容。合同签订过程应严格按照公司规定的流程进行，确保合同签订的真实性、有效性。合同签订后，业务人员应及时将合同副本交至相关部门存档，并做好合同编号、登记等管理工作。2.合同变更与解除如客户提出保险合同变更申请，业务人员应及时受理，并按照公司规定的变更流程进行审核、审批。变更内容涉及保险条款、费率、保险金额等重要事项的，需重新签订保险合同。对于客户提出的保险合同解除申请，应按照合同约定和公司规定办理相关手续。业务人员应及时与客户沟通解除合同的后续事宜，如保费退还、理赔处理等。三、理赔管理（一）报案受理1.报案渠道设立多种报案渠道，包括客服热线、网络平台、营业网点等，方便客户及时报案。同时，向客户公布各报案渠道的联系方式和工作时间。客服人员在接到客户报案时，应热情、耐心地倾听客户诉求，记录报案信息，包括出险时间、地点、原因、损失情况等，并及时告知客户后续理赔流程和所需材料。2.报案登记对客户报案信息进行详细登记，建立报案台账。登记内容包括报案时间、报案人、保险单号、出险情况等。报案台账应定期进行整理和分析，为理赔工作提供数据支持。（二）理赔资料收集与审核1.资料收集根据不同险种和理赔案件的特点，向客户明确告知所需理赔资料清单。理赔人员应及时跟进客户提交资料的情况，对于资料不全的，应一次性告知客户补充所需资料。对于重大理赔案件或复杂案件，理赔人员可提前介入，指导客户准备理赔资料，确保资料的完整性和准确性。2.资料审核收到客户提交的理赔资料后，理赔人员按照规定的审核流程进行审核。审核内容包括资料的真实性、完整性、关联性等。对于资料存在疑问的，可通过电话核实、实地调查、委托第三方机构鉴定等方式进行核实。审核人员应在规定时间内完成审核工作，并出具审核意见。如审核通过，进入理赔理算环节；如审核不通过，应及时通知客户并说明原因。（三）理赔调查1.调查启动对于重大理赔案件、存在疑问的理赔案件或根据公司规定需要进行调查的案件，启动理赔调查程序。理赔调查人员应制定详细的调查计划，明确调查目的、范围、方法和步骤。2.调查实施调查人员通过多种方式开展调查工作，如与出险当事人面谈、查阅相关资料、现场勘查、走访证人等。调查过程中应做好记录，收集相关证据材料。在调查过程中，如发现客户存在欺诈行为，应及时终止理赔程序，并按照公司规定和法律法规追究客户责任。（四）理赔理算与核赔1.理赔理算根据保险合同条款和审核通过的理赔资料，理赔理算人员按照规定的计算公式和方法进行理赔金额的计算。理赔理算结果应准确无误，并编制理赔理算报告。理赔理算报告应详细说明理赔依据、计算过程、理赔金额等内容，确保理赔结果的透明度和公正性。2.核赔理赔理算完成后，提交核赔人员进行核赔。核赔人员应从风险控制、理赔政策执行、理赔金额合理性等方面对理赔案件进行全面审查。核赔人员如发现理赔理算存在问题，应及时与理赔理算人员沟通，要求其进行调整。经核赔通过的理赔案件，进入赔付环节。（五）赔付与结案1.赔付支付根据核赔通过的结果，及时向客户支付保险赔款。赔付方式可根据客户需求和公司规定选择银行转账、支票支付等方式。在赔付支付过程中，应做好相关记录，确保赔付资金的安全、准确支付。2.结案处理赔付完成后，对理赔案件进行结案处理。结案资料应包括理赔档案、理赔报告、赔付凭证等。结案资料应及时整理归档，妥善保存。对已结案的理赔案件进行定期回访，了解客户对理赔服务的满意度，总结经验教训，不断改进理赔工作。四、风险管理（一）风险识别与评估1.风险识别建立风险识别机制，定期对承保理赔业务进行风险排查。风险识别内容包括客户风险、保险标的风险、市场风险、政策风险等。通过对业务数据的分析、案例研究、行业动态监测等方式，及时发现潜在风险。加强与公司内部其他部门的沟通协作，共同识别可能影响承保理赔业务的风险因素。2.风险评估对识别出的风险进行评估，确定风险的可能性和影响程度。采用定性与定量相结合的方法，如风险矩阵、风险评分等，对风险进行量化评估。根据风险评估结果，对风险进行分类分级，明确重点风险领域和关键风险点，为制定风险应对措施提供依据。（二）风险应对措施1.风险控制针对不同类型的风险，制定相应的风险控制措施。如对于客户风险，加强客户信用评估和风险监测；对于保险标的风险，要求客户采取必要的风险防范措施，或增加相应的保险条款。建立风险预警机制，对可能出现的风险提前发出预警信号，及时采取措施进行防范和化解。2.风险转移通过再保险等方式，将部分风险转移给其他保险公司。合理安排再保险业务，确定再保险比例和分保条件，确保公司风险得到有效分散。（三）风险监控与报告1.风险监控建立风险监控体系，对承保理赔业务风险进行实时监控。定期收集、分析业务数据，关注风险指标变化情况，及时发现风险隐患。加强对重点风险领域和关键风险点的监控力度，确保风险处于可控状态。2.风险报告定期向上级领导和相关部门报告风险状况，包括风险识别、评估、应对措施及监控结果等内容。风险报告应及时、准确、全面，为公司决策提供依据。对于重大风险事件，应及时向上级报告，并启动应急预案，采取有效措施进行处理，降低风险损失。五、监督与考核（一）内部监督1.合规检查定期开展承保理赔业务合规检查，检查内容包括业务操作流程是否符合公司规定、合同签订是否规范、理赔资料是否真实完整等。对检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关部门限期整改。整改完成后进行复查，确保问题得到彻底解决。2.审计监督内部审计部门定期对承保理赔业务进行审计，审查业务的真实性、合法性、效益性。审计范围包括业务流程、财务收支、风险管控等方面。根据审计结果提出审计意见和建议，督促相关部门加强管理，规范操作，防范风险。（二）绩效考核1.考核指标设定制定承保理赔业务绩效考核指标体系，包括业务量指标、服务质量指标、风险控制指标等。业务量指标如保费收入、理赔案件数量等；服务质量指标如客户满意度、理赔时效等；风险控制指标如赔付率、退保率等。根据公司战略目标和业务重点，合理确定各项考核指标的权重，确保考核指标能够全面、客观地反映员工工作业绩。2.考核实施与结果应用定期对承保理赔业务人员进行绩效考核，考核周期可根据公司实际情况确定为月度、季度或年度。考核结果与员工薪酬、晋升、奖励等挂钩，激励员工积极工作，提高业务水平和服务质量。六、培训与职业发展（一）培训计划制定1.根据公司业务发展需求和员工实际情况，制定年度培训计划。培训计划应涵盖承保理赔业务知识、法律法规、职业道德等方面内容。2.培训计划应明确培训目标、培训内容、培训方式、培训时间、培训师资等要素，确保培训计划具有针对性和可操作性。（二）培训实施1.按照培训计划组织开展各类培训活动，培训方式可采用内部培训、外部培训、在线学习、案例研讨等多种形式。2.内部培训由公司内部专业人员担任培训讲师，分享业务经验和专业知识；外部培训邀请行业专家、法律专家等进行授课，拓宽员工视野，提升专业素养。3.在培训过程中，注重培训效果的评估和反馈，通过考试、实际操作、问卷调查等方式了解员工对培训内容的掌