急诊病历书写制度及规范

PAGE急诊病历书写制度及规范一、总则1.目的为规范急诊病历的书写，提高急诊医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度及规范。急诊病历是急诊医疗工作的重要组成部分，是对患者病情发生、发展、诊断、治疗过程的全面记录，也是医疗纠纷处理及医疗事故鉴定的重要依据。2.适用范围本制度适用于医院急诊科及所有参与急诊医疗工作的医护人员。3.基本原则急诊病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁急诊病历。二、书写要求1.书写人员资质具有执业资格的医师和护士方可书写急诊病历。实习医师书写的急诊病历，应有上级医师及时审查、修改并签名。2.书写时间要求急诊病历应在接诊后及时完成，原则上急诊就诊记录应在患者到达急诊科后5分钟内开始书写，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.书写内容要求一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、工作单位、住址、联系电话、就诊时间等。主诉：是患者就诊的主要原因，应简明扼要，能准确反映病情的本质，一般不超过20个字。现病史：详细记录患者从发病以来的症状、体征变化，诊疗经过及病情的发展演变情况。既往史：记录患者过去的健康状况和疾病史，包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。个人史：记录患者的个人生活习惯、职业、嗜好等。家族史：记录患者家族中有关疾病的发病情况。体格检查：按照系统顺序进行全面、准确的体格检查，重点记录与病情相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。辅助检查：记录就诊时已获得的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等。对暂时无法获得的检查结果，应注明检查项目及未回报原因。初步诊断：根据患者的临床表现、辅助检查结果，做出初步诊断，力求准确、客观。如一时难以明确诊断，应列出可能的诊断。处理措施：根据初步诊断，制定相应的处理措施，包括药物治疗、手术治疗、会诊、转科等。处理措施应具体、明确，具有可操作性。医师签名：书写医师应签全名，并注明书写日期。三、急诊病历格式1.首页首页应包含一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。2.病程记录病程记录是对患者病情发展、变化及诊疗过程的全面记录，应根据病情变化及时书写。病程记录应包括病情变化情况、诊疗措施调整、上级医师查房意见、会诊记录、转科记录等。3.抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时的记录。抢救记录应详细记录病情变化情况、抢救时间、抢救措施、参加抢救人员姓名及专业技术职称等。4.会诊记录会诊记录是指患者病情需要会诊时的记录。会诊记录应包括会诊时间、会诊科室、会诊医师姓名及专业技术职称、会诊意见等。5.转科记录转科记录是指患者需要转科时的记录。转科记录应包括转科原因、转科时间、接收科室等内容，并由转出科室医师书写，转入科室医师接收患者后应及时查看患者，并在转科记录上签字确认。四、急诊病历的审核与管理1.审核制度急诊病历书写完成后，应由上级医师及时审核。审核内容包括病历书写的完整性、准确性、规范性等。审核医师应在病历上签字确认，并注明审核日期。2.质量控制医院应建立急诊病历质量控制制度，定期对急诊病历进行检查、分析和评价。对存在的问题及时反馈给相关科室和人员，并提出改进措施。3.归档管理急诊病历应按照规定及时归档，妥善保管。归档病历应保持整洁、完整，便于查阅。急诊病历的保存期限按照国家有关规定执行。五、电子病历的书写与管理1.书写要求电子病历的书写应符合本制度及规范的要求，同时应遵循电子病历系统的操作流程和功能规范。电子病历应使用中文书写，标点符号、数字、计量单位等应符合国家有关标准。2.审核与管理电子病历的审核与管理应参照纸质病历执行。审核医师应通过电子病历系统对病历进行审核，并在系统中签字确认。医院应加强对电子病历系统的维护和管理，确保电子病历的安全、可靠。3.数据安全医院应采取有效的数据安全措施，防止电子病历数据的泄露、篡改和丢失。对电子病历数据应进行定期备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放。六、特殊情况处理1.急危重症患者对于急危重症患者，应在第一时间进行抢救，并同时书写急诊病历。在抢救过程中，应密切观察患者病情变化，及时调整抢救措施，并详细记录抢救过程。2.无名氏患者对于无名氏患者，应在病历首页注明“无名氏”，并按照规定进行编号管理。在诊疗过程中，应积极查找患者身份信息，如无法查找，应在病历中详细记录患者的特征、随身物品等信息。3.多科会诊患者对于需要多科会诊的患者，应及时组织会诊，并将会诊意见详细记录在病历中。会诊记录应包括会诊时间、会诊科室、会诊医师姓名及专业技术职称、会诊意见等。七、培训与考核1.培训计划医院应制定急诊病历书写培训计划，定期组织医护人员进行培训。培训内容包括急诊病历书写规范、相关法律法规、医疗纠纷处理等。2.培训方式培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式相结合，提高医护人员的急诊病历书写水平。3.考核制度医院应建立急诊病历书写考核制度，定期对医护人员的急诊病历书写质量进行考核。考核结果应与医护人员的绩效挂钩，对考核不合格的人员应进行补考或再次培训。八、附则1.解释权本制度及规