手术部位确认制度与规范

PAGE手术部位确认制度与规范一、总则（一）目的为确保手术部位的准确无误，避免手术错误部位、错误操作等严重医疗事故的发生，保障患者手术安全，特制定本制度与规范。（二）适用范围本制度适用于医院所有涉及手术治疗的科室及相关医务人员。（三）基本原则1.严格核对原则：在手术全过程中，必须对手术部位进行严格、准确的核对，确保信息一致。2.多方参与原则：手术医师、麻醉医师、手术室护士等多方人员共同参与手术部位的确认，各负其责，相互监督。3.标识明确原则：采用规范的标识方法，对手术部位进行清晰标识，便于识别和核对。二、手术前手术部位确认（一）病历资料核对1.手术医师职责手术医师在接到手术通知后，应仔细查阅患者病历，包括病史、影像学检查资料（如X光、CT、MRI等）、实验室检查结果等，明确手术部位、手术方式及相关解剖结构。重点关注手术部位的病变特征、毗邻关系等信息，如有疑问及时与上级医师或相关科室沟通。2.麻醉医师职责麻醉医师在麻醉前访视患者时，应与手术医师共同核对患者信息及手术部位，确认患者病情与手术计划相符。检查患者手术部位的标识情况，如发现标识不清或与病历不符，应及时告知手术医师进行处理。3.手术室护士职责手术室护士在术前准备阶段，应根据手术通知单，核对患者姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位等信息，确保与病历一致。协助手术医师对手术部位进行体表标识，检查标识是否清晰、准确。（二）手术部位体表标识1.标识时机手术医师应在手术前一天或手术当天，在患者手术部位进行体表标识。对于急诊手术，应在患者病情允许的情况下尽快进行标识。2.标识方法采用不易褪色的记号笔，在手术部位皮肤表面标记手术切口线，并注明手术名称及左右侧。例如，“甲状腺切除术（右侧）”。对于深部手术或复杂手术，可在相应体表投影部位进行标识，并向患者或家属解释清楚。3.标识确认手术医师完成标识后，应由患者或家属确认标识部位是否正确，并签字认可。如患者意识不清或无法签字，应由其授权委托人签字确认。麻醉医师、手术室护士在术前再次核对手术部位标识，确保标识清晰、准确，与病历信息一致。（三）手术部位影像学资料核对1.核对要求手术医师应将患者术前的影像学检查资料（如X光片、CT片、MRI片等）带入手术室，在手术开始前与手术部位的实际情况进行对照核对。重点核对影像学资料上的病变部位、范围与手术计划切除部位是否相符，确保手术切除的准确性。2.核对流程手术室护士负责将影像学资料放置在便于手术医师查看的位置。手术医师在手术切口铺巾前，再次仔细核对影像学资料与手术部位，如有疑问及时与影像科医师或相关专家会诊。三、手术中手术部位确认（一）手术开始前再次核对1.三方核对手术开始前，手术医师、麻醉医师、手术室护士应共同进行手术部位的再次核对。三方再次确认患者姓名、住院号、手术名称、手术部位等信息，确保与病历及术前标识一致。核对无误后，三方共同签字确认。2.核对内容手术医师应再次向麻醉医师和手术室护士说明手术部位、手术方式及预计手术时间等关键信息。麻醉医师和手术室护士应根据手术医师的说明，检查手术部位的标识是否清晰，手术器械、设备等是否准备齐全。（二）手术过程中核对1.定期核对在手术过程中，手术医师应根据手术进展情况，定期与麻醉医师、手术室护士核对手术部位。一般在切开皮肤、分离组织、切除病变等关键步骤前，再次确认手术部位是否正确。2.异常情况处理如手术中发现手术部位与术前预计不符或出现异常情况，手术医师应立即停止操作，与麻醉医师、手术室护士共同分析原因，重新核对相关信息。必要时，可请上级医师或相关科室会诊，确保手术的准确性和安全性。（三）手术标本核对1.标本确认手术切除的标本取出后，手术医师应立即向麻醉医师和手术室护士展示，并确认标本的部位、大小、形态等与手术切除的组织相符。同时核对标本上是否有术前标记或特殊标识，以便与病历记录相对应。2.标本送检手术室护士负责将手术标本妥善保存，并按照规定及时送检。在标本送检前，应再次核对标本信息，确保与手术记录一致，并填写标本送检单，注明患者姓名、住院号、手术名称、标本名称等内容。四、手术后手术部位确认（一）术后首次查看1.查看职责手术医师在手术后应及时到病房查看患者手术部位，检查手术切口情况、引流情况等，确认手术效果及有无并发症。重点观察手术部位有无出血、渗液、感染等异常情况，如有问题及时进行处理。2.记录与沟通手术医师应将术后手术部位的情况详细记录在病历中，并向患者或家属告知手术情况及注意事项。如患者或家属对手术部位有疑问，手术医师应耐心解答，必要时可再次核对手术相关资料。（二）术后复查核对1.复查安排根据手术类型和患者病情，按照医院规定的术后复查时间和项目，对患者手术部位进行复查。复查内容包括手术切口愈合情况、影像学检查结果等，以评估手术效果和患者恢复情况。2.核对要求复查过程中，应再次核对手术部位与术前诊断、手术记录是否一致，确保手术效果符合预期。如发现手术部位出现异常变化或与术前不符，应及时组织相关科室会诊，制定进一步的治疗方案。五、培训与教育（一）培训计划制定1.培训目标提高医务人员对手术部位确认制度与规范的认识和执行能力，确保手术安全。2.培训对象全体手术医师、麻醉医师、手术室护士等相关医务人员。3.培训内容手术部位确认制度与规范的相关法律法规、行业标准。手术部位确认的流程、方法及重要性。典型手术部位错误案例分析及防范措施。4.培训方式定期组织集中培训，邀请专家进行授课。开展案例讨论、模拟演练等活动，增强培训效果。利用网络平台、内部刊物等进行宣传教育，提高医务人员的知晓率。（二）培训实施1.培训时间安排新入职医务人员上岗前应接受手术部位确认制度与规范的专项培训。定期对在职医务人员进行复训，确保其知识和技能的更新。2.培训考核培训结束后，应对医务人员进行考核，考核内容包括理论知识和实际操作。考核合格后方可上岗或继续从事相关工作，对考核不合格的人员应进行补考或再次培训。六、监督与管理（一）监督检查机制1.内部监督医院质量管理部门定期对手术科室的手术部位确认制度执行情况进行检查，包括病历资料核对、体表标识、手术过程核对等环节。检查结果纳入科室医疗质量考核指标体系，对执行不力的科室进行通报批评，并责令限期整改。2.外部监督接受卫生行政部门、行业协会等外部机构的监督检查，积极配合相关部门的工作，及时整改存在的问题。对患者及家属反馈的手术部位确认相关问题，认真调查处理，及时回复，维护患者权益。（二）不良事件报告与处理1.报告制度一旦发生手术部位错误等不良事件，手术医师应立即报告上级医师和科室负责人，并及时填写不良事件报告表。报告内容应包括事件发生的时间、地点、经过、原因分析、处理措施等详细信息。2.处理流程科室负责人接到报告后，应及时组织相关人员进行调查分析，制定整改措施，防止类似事件再