中医院传统诊疗制度规范

PAGE中医院传统诊疗制度规范一、总则（一）目的为加强中医院传统诊疗工作的规范化管理，提高医疗质量，保障医疗安全，充分发挥传统诊疗在中医临床中的特色优势，特制定本制度规范。（二）适用范围本制度规范适用于本院所有从事传统诊疗工作的科室、医护人员及相关管理人员。（三）基本原则1.遵循中医理论体系，继承和发扬中医药传统诊疗特色与优势，坚持辨证论治，突出整体观念。2.严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准及医疗规范，确保传统诊疗活动合法、合规、安全、有效。3.以患者为中心，注重人文关怀，充分尊重患者的知情权、选择权和隐私权，提供优质、高效、便捷的传统诊疗服务。4.加强传统诊疗技术的传承与创新，积极引进和推广适宜技术，不断提高传统诊疗水平。二、传统诊疗科室设置与人员管理（一）科室设置1.根据医院发展规划和中医特色优势，合理设置传统诊疗科室，如中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、针灸推拿科、康复理疗科等。2.各传统诊疗科室应具备独立的诊疗区域，布局合理，设施设备齐全，满足临床诊疗工作需要。（二）人员配备1.传统诊疗科室应配备足够数量、结构合理的专业技术人员，包括中医师、中药师、针灸推拿师、康复治疗师等。2.从事传统诊疗工作的人员应具备相应的专业资质，取得国家认可的执业资格证书，并定期接受专业培训和继续教育，不断更新知识和技能。3.鼓励科室引进高层次中医人才和学科带头人，加强人才梯队建设，提高科室整体技术水平。（三）人员职责1.中医师负责运用中医理论和方法进行疾病的诊断、辨证论治，制定个性化的治疗方案，并指导中药师、针灸推拿师等相关人员开展治疗工作。2.中药师负责中药的调剂、制剂、炮制、质量控制等工作，确保中药的合理应用和安全有效。3.针灸推拿师、康复治疗师等负责运用针灸、推拿、康复理疗等技术为患者提供治疗服务，协助中医师完成治疗任务。4.科室管理人员负责科室的日常管理工作，包括人员调配、医疗质量控制、设备维护、物资管理等，确保科室工作的正常运转。三、传统诊疗技术规范（一）中医诊断1.遵循中医四诊（望、闻、问、切）的基本方法，全面收集患者的症状、体征、病史等信息，进行综合分析，准确辨证。2.望诊应观察患者的神色形态，包括精神状态、面色、形体、姿态等；闻诊应听声音、嗅气味；问诊应详细询问患者的自觉症状、发病经过、治疗情况等；切诊应按触患者的脉搏和肌肤、手足、胸腹等部位。3.运用中医辨证方法，如八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等，对疾病进行准确的辨证分型，为制定治疗方案提供依据。（二）中药应用1.中药处方应遵循辨证论治原则，根据患者的病情、体质、年龄等因素，合理选用中药品种、剂量和剂型。2.中药调剂应严格按照调剂操作规程进行，确保配方准确、剂量无误、质量合格。调剂人员应认真审核处方，对有疑问的处方及时与医师沟通确认。3.中药制剂应符合国家药品标准和相关规范要求，严格控制制剂的生产工艺、质量标准和检验方法。制剂生产过程中应做好记录，并保存相关资料。4.加强中药不良反应监测，对使用中药过程中出现的不良反应及时进行报告、处理和分析，采取有效措施防范不良反应的再次发生。（三）针灸推拿1.针灸治疗应严格遵守针灸操作规程，选择合适的穴位和针刺手法，确保针刺安全、有效。治疗前应向患者充分说明针刺的注意事项，消除患者的恐惧心理。2.推拿治疗应根据患者的病情、体质和部位，选择合适的推拿手法和力度，避免因手法不当造成患者损伤。治疗过程中应密切观察患者的反应，及时调整治疗方案。3.针灸推拿科室应配备必要的急救设备和药品，如氧气、心电监护仪、急救箱等，以应对突发情况。（四）康复理疗1.根据患者的病情和康复需求，制定个性化的康复理疗方案，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗等。2.康复理疗设备应定期维护和校准，确保设备的正常运行和治疗效果。治疗过程中应严格按照操作规程使用设备，密切观察患者的反应，及时调整治疗参数。3.康复治疗师应与其他科室密切协作，共同做好患者的康复工作，定期对患者进行康复评估，根据评估结果调整康复方案。四、传统诊疗病历书写规范（一）基本要求1.传统诊疗病历应使用中医术语书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。2.病历应按照规定的格式和内容要求书写，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、中医诊断、辨证分析、治法、方药、医嘱等。3.病历书写应及时、准确、完整，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。（二）中医诊断书写规范1.中医诊断应包括病名和证型，病名应规范准确，证型应符合中医辨证标准。2.中医诊断应在病历首页明确书写，并在后续的诊疗过程中根据病情变化及时进行修正和补充。（三）辨证分析书写规范1.辨证分析应结合中医理论，对患者的症状、体征、舌象、脉象等进行综合分析，阐述辨证的依据和思路。2.辨证分析应条理清晰，逻辑严密，能够准确反映疾病的本质和发展变化规律。（四）治法和方药书写规范1.治法应根据辨证结果制定，体现中医治疗原则和方法，具有针对性和可操作性。2.方药应包括中药的名称、剂量、剂型、用法等，中药名称应规范准确，剂量应符合临床用药标准。（五）医嘱书写规范1.医嘱应包括中药医嘱、针灸推拿医嘱、康复理疗医嘱等，医嘱内容应明确、具体，便于执行和核对。2.中药医嘱应注明中药的煎服方法、服用剂量和时间等；针灸推拿医嘱应注明治疗部位、手法、疗程等；康复理疗医嘱应注明治疗项目、治疗时间和频率等。五、传统诊疗质量控制（一）质量控制组织1.医院成立传统诊疗质量控制委员会，由医院领导、传统诊疗科室负责人、质量管理部门人员等组成，负责制定传统诊疗质量控制方案、标准和指标，定期对传统诊疗质量进行检查、评估和分析。2.各传统诊疗科室成立质量控制小组，由科室主任担任组长，成员包括科室骨干医师、护士等，负责本科室传统诊疗质量的日常监控和管理，及时发现问题并采取整改措施。（二）质量控制标准1.制定传统诊疗各环节的质量控制标准，包括中医诊断准确性、中药应用合理性、针灸推拿操作规范性、康复理疗效果评估等。2.质量控制标准应明确具体的考核指标和评分方法，确保质量控制工作的可操作性和有效性。（三）质量控制措施1.定期开展传统诊疗质量检查，采用现场检查、病历评审、患者满意度调查等方式，对各传统诊疗科室的质量控制情况进行全面评估。2.对检查中发现的问题及时反馈给相关科室和人员，下达整改通知书，要求限期整改，并跟踪整改效果。3.加强对传统诊疗质量数据的收集、分析和利用，定期召开质量分析会议，总结经验教训，提出改进措施，持续提高传统诊疗质量。六、传统诊疗设备管理规范（一）设备采购1.根据传统诊疗业务发展需要，制定设备采购计划，优先采购具有中医特色优势、临床急需的设备。2.设备采购应遵循公开、公平、公正的原则，严格按照政府采购程序进行，确保采购设备的质量和性能符合要求。3.采购设备时应签订采购合同，明确设备的规格、型号、数量、价格、售后服务等条款，保障医院和供应商的合法权益。（二）设备验收1.设备到货后，由设备管理部门、使用科室和供应商共同进行验收。验收内容包括设备的数量、规格、型号、外观、性能、随机附件等。2.验收合格的设备应及时办理入库手续，并建立设备档案；验收不合格的设备应及时与供应商协商解决，直至达到验收标准。（三）设备使用与维护1.设备管理部门应制定设备操作规程和维护保养制度，指导使用科室正确使用和维护设备。2.使用科室应安排专人负责设备的日常使用和维护，定期对设备进行清洁、消毒、检查、校准等工作，确保设备正常运行。3.设备出现故障时，使用科室应及时报告设备管理部门，由设备维修人员进行维修。维修人员应做好维修记录，分析故障原因，采取有效措施防止类似故障再次发生。（四）设备报废1.设备符合报废条件时，由使用科室提出报废申请，经设备管理部门、财务部门和医院领导审批后，办理报废手续。2.报废设备应及时清理，妥善处理，防止造成环境污染和资源浪费。七、传统诊疗药品管理规范（一）药品采购1.中药采购应选择具有合法资质的药品供应商，建立供应商评估和准入制度，确保药品质量可靠、供应稳定。2.严格按照国家药品采购政策和相关规定，制定中药采购计划，合理控制库存，避免药品积压和短缺。3.采购中药时应签订采购合同，明确药品的品种、规格、数量、价格、质量标准、交货时间等条款，确保采购过程合法合规。（二）药品验收1.药品到货后，由药品验收人员按照药品验收标准进行验收，包括药品的外观、包装、标签、说明书、数量、质量等。2.验收合格的药品应及时办理入库手续，并录入药品管理系统；验收不合格的药品应及时与供应商联系，办理退货或换货手续。（三）药品储存与保管1.中药仓库应保持干燥、通风、防潮、防虫、防鼠，温度、湿度应符合药品储存要求。2.药品应分类存放，按照药品的性质、剂型、用途等进行分区管理，并有明显的标识。3.定期对药品进行盘点和清查，确保账物相符。发现药品变质、损坏等情况时，应及时清理和处理。（四）药品调剂与发放1.中药调剂人员应严格按照调剂操作规程进行药品调剂，确保配方准确、剂量无误、质量合格。2.调剂后的药品应及时发放给患者，并向患者说明药品的用法、用量、注意事项等。3.加强对药品发放过程的管理，建立药品发放记录，确保药品发放安全、准确、及时。（五）药品不良反应监测1.建立药品不良反应监测制度，加强对中药不良反应的监测和报告工作。2.医护人员在临床用药过程中发现药品不良反应时，应及时填写药品不良反应报告表，并上报医院药品不良反应监测机构。3.药品不良反应监测机构应定期对收集到的药品不良反应报告进行分析和评价，采取有效措施防范药品不良反应的再次发生。八、传统诊疗信息管理规范（一）信息系统建设1.建立完善的传统诊疗信息系统，涵盖中医电子病历、中医辅助诊疗、中药管理、针灸推拿与康复理疗管理等功能模块，实现传统诊疗业务的信息化管理。2.信息系统应符合国家相关标准和规范要求，具备数据安全、保密、备份等功能，确保传统诊疗信息的完整性和可靠性。（二）信息录入与维护1.医护人员应按照信息系统操作规范，及时准确地录入患者的基本信息、诊疗信息、检查检验结果等，确保信息的真实性和及时性。2.定期对信息系统中的数据进行维护和更新，清理无效数据，保证数据的准确性和有效性。（三）信息查询与利用1.授权人员可通过信息系统查询传统诊疗相关信息，为临床诊疗、科研教学、质量控制等工作提供支持。2.加强对传统诊疗信息的分析和利用，挖掘信息价值，为医院管理决策提供依据。（四）信息安全管理1.建立信息安全管理制度，加强对传统诊疗信息系统的安全防护，防止信息泄露、篡改和丢失。2.对信息系统操作人员进行安全培训，提高安全意识，规范操作行为。3.定期对信息系统进行安全检查和评估，及时发现和处理安全隐患。九、传统诊疗培训与继续教育规范（一）培训计划1.根据医院传统诊疗业务发展需求和医护人员实际情况，制定年度培训计划，明确培训目标、内容、方式、时间和考核要求等。2.培训计划应涵盖中医理论、中医诊断、中药应用、针灸推拿、康复理疗等方面的知识和技能，注重针对性和实用性。（二）培训方式1.采用多种培训方式，如院内培训、学术讲座、专题研讨、外出进修、远程教育等，提高培训效果。2.定期组织院内培训，邀请医院内部专家或外请知名专家进行授课，分享临床经验和学术成果。3.鼓励医护人员参加学术讲座和专题研讨活动，拓宽知识面，了解行业最新动态。4.根据实际情况，选派优秀医护人员到上级医院或专业培