医院规章制度18条规范

PAGE医院规章制度18条规范一、总则1.目的：为加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医院正常秩序，特制定本规章制度。2.适用范围：本规章制度适用于医院全体员工，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员等。3.基本原则：医院规章制度的制定和执行应遵循依法依规、以人为本、科学管理、持续改进的原则。二、员工行为规范1.职业道德全体员工应遵守职业道德，爱岗敬业，诚实守信，服务患者，奉献社会。尊重患者的人格尊严和个人隐私，保护患者的合法权益。严禁收受患者及其家属的红包、礼品和宴请，严禁接受医疗器械、药品、试剂等生产、经营企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。2.工作纪律严格遵守医院的工作时间，不得迟到、早退、旷工。工作期间应坚守岗位，不得擅自离岗、串岗、脱岗。遵守医院的请假制度，请假应提前办理相关手续，未经批准不得擅自休假。严禁在工作时间内从事与工作无关的事情，如上网聊天、玩游戏、炒股等。3.着装仪表员工应着装整洁、得体，符合职业要求。工作时间应佩戴工作牌，便于患者和家属识别。严禁穿拖鞋、短裤、背心等不符合职业形象的服装进入工作区域。三、医疗质量管理制度1.医疗质量管理组织医院成立医疗质量管理委员会，负责制定医院医疗质量管理目标、计划和措施，定期对医院医疗质量进行检查、评估和分析，提出改进意见和建议。各科室成立医疗质量管理小组，负责本科室医疗质量的管理和控制，定期开展医疗质量自查自纠活动，及时发现和解决存在的问题。2.医疗质量控制指标医院制定医疗质量控制指标，包括门诊诊断符合率、住院诊断符合率、治愈率、好转率、死亡率、手术前后诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、病历书写合格率、护理文书书写合格率等，并定期对指标完成情况进行统计分析和考核评价。各科室应根据医院医疗质量控制指标，结合本科室实际情况，制定本科室医疗质量控制指标，并认真组织实施，确保指标的完成。3.医疗质量持续改进医院建立医疗质量持续改进机制，定期对医疗质量进行评估和分析，查找存在的问题和不足，制定针对性的改进措施，并组织实施。各科室应积极参与医院医疗质量持续改进活动，定期对本科室医疗质量进行总结分析，提出改进意见和建议，不断提高本科室医疗质量。四、医疗安全管理制度1.医疗安全管理组织医院成立医疗安全管理委员会，负责制定医院医疗安全管理目标、计划和措施，定期对医院医疗安全进行检查、评估和分析，提出改进意见和建议。各科室成立医疗安全管理小组，负责本科室医疗安全的管理和控制，定期开展医疗安全自查自纠活动，及时发现和解决存在的问题。2.医疗风险评估与防范医院建立医疗风险评估制度，对医疗活动中存在的风险进行评估和分析，制定相应的防范措施，降低医疗风险。各科室应加强对本科室医疗风险的评估和防范，对高风险医疗行为应制定专项防范措施，并严格执行。3.医疗安全事件报告与处理医院建立医疗安全事件报告制度，发生医疗安全事件后，应立即报告医院相关部门，并及时采取有效的处理措施，最大限度地减少对患者的损害。医院对医疗安全事件进行调查分析，查明原因，分清责任，提出处理意见和改进措施，并对相关责任人进行问责。五、医疗技术管理制度1.医疗技术准入管理医院建立医疗技术准入制度，对新开展的医疗技术进行严格的审核和评估，确保医疗技术的安全性、有效性和合理性。开展新的医疗技术应按照规定向卫生行政部门备案，并在医院内部进行公示。2.医疗技术临床应用管理医院制定医疗技术临床应用规范，严格按照规范开展医疗技术临床应用，确保医疗技术的临床应用质量。加强对医疗技术临床应用的监督管理，定期对医疗技术临床应用情况进行检查和评估，发现问题及时整改。3.医疗技术人员资质管理从事医疗技术工作的人员应具备相应的专业资质和技术能力，严格按照资质证书规定的范围开展医疗技术工作。医院定期对医疗技术人员的资质进行审核和评估，确保医疗技术人员资质的有效性。六、药品管理制度1.药品采购管理医院药品采购应严格按照国家法律法规和相关政策规定，遵循公开、公平、公正的原则，实行集中招标采购或网上采购。建立药品采购供应商评估制度，对供应商的资质、信誉、产品质量等进行评估和选择，确保药品采购渠道合法、药品质量可靠。2.药品储存管理医院药品储存应按照药品的特性和要求，分类存放，确保药品质量安全。建立药品储存管理制度，定期对药品进行盘点和清查，做到账物相符。加强药品储存设施设备的维护和管理，确保药品储存环境符合要求。3.药品使用管理医生应根据患者病情合理用药，严格掌握用药指征，规范用药剂量和疗程，避免滥用药物。护士应严格按照医嘱给药，确保用药安全。医院建立药品不良反应监测制度，对药品不良反应进行及时报告和处理。七、医疗器械管理制度1.医疗器械采购管理医院医疗器械采购应严格按照国家法律法规和相关政策规定，遵循公开、公平、公正的原则，实行集中招标采购或网上采购。建立医疗器械采购供应商评估制度，对供应商的资质、信誉、产品质量等进行评估和选择，确保医疗器械采购渠道合法、医疗器械质量可靠。2.医疗器械使用管理医疗器械使用科室应按照医疗器械的操作规程和使用说明书正确使用医疗器械，确保医疗器械的使用安全。建立医疗器械维护保养制度，定期对医疗器械进行维护保养和校准，确保医疗器械的性能完好。医院建立医疗器械不良事件监测制度，对医疗器械不良事件进行及时报告和处理。3.医疗器械报废管理医院医疗器械报废应按照规定程序进行审批，经批准后予以报废处理。建立医疗器械报废管理制度，对报废的医疗器械进行登记和销毁，防止流失。八、病历管理制度1.病历书写规范医生应按照《病历书写基本规范》等相关规定，认真书写病历，确保病历内容真实、准确、完整、及时、规范。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.病历审核与归档医院建立病历审核制度，对病历进行严格的审核，确保病历质量。病历完成后应及时归档，归档病历应按照规定的顺序排列，妥善保管。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。3.病历查阅与复印患者及其家属有权查阅、复印病历资料。医院应按照规定为患者及其家属提供病历查阅、复印服务。查阅、复印病历资料应按照规定办理相关手续，经医院审核同意后予以提供。九、护理管理制度1.护理质量管理组织医院成立护理质量管理委员会，负责制定医院护理质量管理目标、计划和措施，定期对医院护理质量进行检查、评估和分析，提出改进意见和建议。各科室成立护理质量管理小组，负责本科室护理质量的管理和控制，定期开展护理质量自查自纠活动，及时发现和解决存在的问题。2.护理质量控制指标医院制定护理质量控制指标，包括基础护理合格率、特级护理合格率、一级护理合格率、护理文书书写合格率、护理差错事故发生率等，并定期对指标完成情况进行统计分析和考核评价。各科室应根据医院护理质量控制指标，结合本科室实际情况，制定本科室护理质量控制指标，并认真组织实施，确保指标的完成。3.护理安全管理医院建立护理安全管理制度，加强对护理安全的管理和控制，预防护理差错事故的发生。各科室应加强对本科室护理安全的管理，对护理工作中的高风险环节应制定专项防范措施，并严格执行。医院定期对护理安全情况进行检查和评估，发现问题及时整改。十、医院感染管理制度1.医院感染管理组织医院成立医院感染管理委员会，负责制定医院医院感染管理目标、计划和措施，定期对医院医院感染管理工作进行检查、评估和分析，提出改进意见和建议。各科室成立医院感染管理小组，负责本科室医院感染的管理和控制，定期开展医院感染监测和防控工作，及时发现和解决存在的问题。2.医院感染监测与防控医院建立医院感染监测制度，对医院感染病例进行监测和分析，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素，采取有效的防控措施。加强对医院感染重点部门、重点环节、重点人群的管理和控制，严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程等医院感染防控措施。医院定期对医院感染防控工作进行检查和评估，发现问题及时整改。3.医院感染暴发处置医院发生医院感染暴发时，应立即启动医院感染暴发应急预案，采取有效的控制措施，及时报告当地卫生行政部门和疾病预防控制机构。对医院感染暴发事件进行调查分析，查明原因，分清责任，提出处理意见和改进措施，并对相关责任人进行问责。十一、财务管理制度1.财务预算管理医院应按照国家有关规定，结合医院发展规划和年度工作计划，编制医院年度财务预算。医院财务预算应经医院职代会审议通过，并报上级主管部门备案。加强对医院财务预算执行情况的监督和考核，确保预算的严格执行。2.财务收支管理医院应严格执行国家财务制度和财经纪律，规范财务收支行为。加强对医院收入的管理，确保收入合法、合规、足额入账。严格控制医院支出，加强成本核算，提高资金使用效益。3.资产管理医院应建立健全资产管理制度，加强对医院资产的管理和核算。定期对医院资产进行清查盘点，做到账物相符。加强对医院固定资产的管理，做好固定资产的购置、使用、维护、处置等工作。十二、后勤保障管理制度1.物资供应管理医院应建立健全物资供应管理制度，加强对医院物资的采购、储存、发放等环节的管理。物资采购应严格按照规定程序进行，确保物资质量可靠、价格合理。加强对医院物资储存的管理，定期对物资进行盘点和清查，做到账物相符。2.设备维护管理医院应建立健全设备维护管理制度，加强对医院设备的维护、保养、校准等工作。设备维护人员应定期对设备进行巡检，及时发现和解决设备故障，确保设备正常运行。加强对医院设备更新改造的管理，提高设备的技术水平和使用效益。3.环境卫生管理医院应建立健全环境卫生管理制度，加强对医院环境卫生的管理和监督。定期对医院环境进行清洁消毒，保持环境整洁卫生。加强对医院医疗废物的管理，严格按照规定进行分类收集、存放、转运和处置，防止医疗废物污染环境。十三、信息管理制度1.信息系统建设与管理医院应加强信息系统建设，建立完善的医院信息管理系统，实现医院管理信息化、医疗服务数字化。加强对医院信息系统的维护和管理，确保信息系统安全稳定运行。定期对医院信息系统进行评估和优化，提高信息系统的应用水平和服务质量。2.信息安全管理医院应建立健全信息安全管理制度，加强对医院信息安全的管理和保护。采取有效的信息安全技术措施，防止信息泄露、篡改、丢失等安全事件的发生。加强对医院信息系统用户的管理，严格用户权限设置，确保信息系统的安全使用。3.信息统计与分析医院应建立健全信息统计制度，定期对医院医疗、护理、财务、后勤等方面的信息进行统计和分析。利用信息统计分析结果，为医院管理决策提供科学依据。加强对医院信息统计工作的质量控制，确保信息统计数据的准确性和可靠性。十四、投诉处理制度1.投诉受理医院设立投诉管理部门或指定专人负责投诉受理工作，公布投诉电话、邮箱等投诉渠道。对患者及其家属的投诉应及时受理，认真记录投诉内容，并向投诉人承诺处理时限。2.投诉调查与处理投诉管理部门或专人应及时对投诉事项进行调查核实，查明原因，分清责任。根据投诉调查结果，提出处理意见和建议，并及时反馈给投诉人。对投诉处理结果应进行跟踪和回访，确保投诉人对处理结果满意。3.投诉预防与改进医院应定期对投诉情况进行分析总结，查找存在的问题和不足，制定针对性的改进措施，预防投诉事件的再次发生。加强对医院员工的培训教育，提高员工的服务意识和沟通能力，减少投诉的发生。十五、应急管理制度1.应急预案制定医院应根据国家有关法律法规和相关政策规定，结合医院实际情况，制定完善的应急预案，包括突发事件应急预案、医疗安全事件应急预案、自然灾害应急预案等。应急预案应明确应急组织机构、应急响应程序、应急处置措施等内容，并定期进行演练和修订。2.应急处置医院发生突发事件或医疗安全事件等紧急情况时，应立即启动应急预案，迅速组织开展应急处置工作。应急处置工作应遵循“以人为本、快速反应、科学处置、协同配合”的原则，确保患者生命安全和医院正常秩序。及时向上级主管部门和相关部门报告应急处置情况，并按照要求做好后续工作。3.应急保障医院应加强应急保障工作，建立健全应急物资储备制度，储备必要的应急物资和设备。加强对应急物资和设备的管理和维护，确保应急物资和设备完好可用。定期组织应急演练，提高医院员工的应急处置能力和协同配合能力。十六、教育培训制度1.员工培训计划医院应根据医院发展规划和员工岗位需求，制定员工培训计划，明确培训目标、内容、方式、时间等。员工培训计划应涵盖医院管理、医疗技术、护理服务、医院感染防控、职业道德等方面的内容。2.培训实施与考核医院应按照员工培训计划组织开展培训工作，确保培训质量和效果。培训结束后，应对员工进行考核，考核结果作为员工岗位晋升、职称评定、绩效分配等的重要依据。鼓励员工参加各类学术交流活动和继续医学教育，不断提高自身业务水平和综合素质。十七、科研管理制度1.科研项目管理医院应建立健全科研项目管理制度，加强对科研项目的申报、立项、实施