药店规范使用医保基金制度

PAGE药店规范使用医保基金制度一、总则（一）目的为加强药店医保基金使用管理，规范医保服务行为，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家及地方有关法律法规、医保政策规定，结合本药店实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本药店全体员工及医保服务相关活动。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，依法依规使用医保基金。2.合理性原则：确保医保基金用于参保人员符合规定的医疗服务，合理诊疗、合理用药，杜绝浪费。3.安全性原则：建立健全医保基金使用管理制度，保障医保基金安全，防止基金流失。4.诚信服务原则：以诚信为本，为参保人员提供优质、高效、规范的医保服务。二、医保管理职责分工（一）药店负责人1.全面负责药店医保管理工作，确保医保工作与药店整体经营管理相协调。2.组织制定和完善药店医保管理制度，监督制度执行情况。3.协调与医保管理部门的沟通联系，及时解决医保工作中出现的问题。（二）医保管理人员1.负责医保政策的宣传、培训和指导工作，确保员工熟悉医保政策。2.审核医保处方及结算单据，检查医保服务行为的合规性。3.收集、整理、上报医保管理相关数据和信息，协助处理医保投诉和纠纷。（三）药房工作人员1.严格按照医保规定为参保人员提供药品配售服务，确保药品质量和用药安全。2.认真审核医保处方，准确录入医保信息，杜绝违规配药行为。3.配合医保管理人员做好医保相关工作，及时反馈工作中发现的问题。（四）收银员1.准确收取参保人员医保费用及自费部分，做好费用结算工作。2.核对医保结算信息，确保结算数据准确无误。3.协助医保管理人员处理医保费用结算中的异常情况。三、医保服务管理（一）服务设施与环境1.药店应具备与医保服务相适应的营业场所、设施设备，确保环境整洁、舒适、安全。2.设立明显的医保服务标识，方便参保人员就医购药。3.配备必要的医保服务设施，如医保读卡器、计算机系统等，并保证其正常运行。（二）人员资质与培训1.从事医保服务的工作人员应具备相应的专业知识和技能，经过医保政策培训并考核合格后方可上岗。培训内容包括医保法律法规、医保政策、医保服务规范等。2.定期组织员工参加医保政策培训和业务学习，不断提高员工的医保服务水平和业务能力。培训记录应妥善保存，以备查阅。（三）服务流程与规范1.参保人员进店购药时，工作人员应主动热情接待，询问是否为医保参保人员。2.药房工作人员应认真审核医保处方，对处方的合法性、合理性进行把关。审核内容包括：处方医师资质、处方内容是否符合医保规定、药品品种及数量是否合理等。3.对于符合医保规定的处方，应准确录入医保信息系统，按照医保结算流程进行费用结算。结算时应向参保人员提供费用明细清单，告知其医保报销金额和自费金额。4.为参保人员提供药品配售服务时，应严格按照药品说明书和医嘱进行调配、发放药品，并做好用药指导。5.对于医保报销范围外的药品和诊疗项目，应提前向参保人员说明，并经其同意后使用。（四）投诉处理1.设立医保投诉电话和投诉信箱，接受参保人员的投诉和监督。2.对参保人员的投诉应及时受理、调查处理，并在规定时间内给予答复。处理结果应记录在案，并存档备查。3.针对投诉中发现的问题，应及时整改，完善医保服务管理措施，提高服务质量。四、医保基金使用管理（一）医保基金使用范围1.严格按照医保政策规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围使用医保基金。2.不得使用医保基金支付非医保范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用。（二）医保处方管理1.医保处方必须由具有相应资质的医师开具，且书写规范、内容完整。2.药房工作人员应认真审核医保处方，对不符合医保规定的处方，应拒绝调配，并及时与处方医师沟通联系，要求其更正或重新开具。3.医保处方应妥善保存，保存期限按照国家有关规定执行。（三）医保费用结算管理1.严格按照医保结算规定进行费用结算，确保结算数据真实、准确、完整。2.每月定期将医保结算数据上传至医保管理部门，并及时核对医保报销金额和到账情况。3.对于医保结算中出现的异常情况，如费用不符、报销比例错误等，应及时与医保管理部门沟通协调，查明原因并进行处理。（四）医保基金财务核算1.建立健全医保基金财务管理制度，单独设立医保基金账目，对医保基金的收支情况进行详细核算。2.医保基金收入应及时足额入账，支出应严格按照规定的范围和标准进行列支。3.定期编制医保基金财务报表，如实反映医保基金的收支情况，并向药店负责人和医保管理部门报告。五、医保监督检查（一）内部自查1.药店应定期开展医保基金使用情况的内部自查工作，自查内容包括医保服务行为、医保处方审核、医保费用结算等方面。2.自查工作应由专人负责，制定详细的自查计划和检查表，对发现的问题及时进行整改。3.内部自查报告应及时上报药店负责人，并抄送医保管理部门。（二）接受外部检查1.积极配合医保管理部门的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。2.对于医保管理部门检查中发现的问题，应认真对待，及时整改，并在规定时间内将整改情况报告医保管理部门。（三）违规处理1.对于违反医保规定的行为，一经查实，将按照国家及地方有关法律法规、医保政策规定进行严肃处理。处理措施包括但不限于警告、罚款、暂停医保服务、解除医保服务协议等。2.对违规行为涉及的相关责任人，将视情节轻重给予相应的纪律处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。3.建立违规行为记录档案，对违规行为及处理情况进行详