卫生院感染检测规范制度

PAGE卫生院感染检测规范制度一、总则（一）目的为加强卫生院感染检测管理，有效预防和控制卫生院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和行业标准，制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院内所有科室、部门及其工作人员，包括医护人员、医技人员、后勤人员等在医疗、护理、预防、保健等活动中涉及的感染检测工作。（三）基本原则1.预防为主原则强化卫生院感染的预防意识，采取综合性措施，预防感染的发生与传播。2.依法管理原则严格遵守国家有关法律法规和卫生行业标准，规范感染检测工作行为，确保各项工作依法依规进行。3.科学检测原则运用科学的检测方法和技术，准确、及时地获取感染相关信息，为感染防控决策提供依据。4.全员参与原则卫生院全体工作人员共同参与感染检测工作，明确各自职责，形成全员防控的工作格局。二、组织管理（一）感染管理委员会1.成立由卫生院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任等组成的感染管理委员会。2.职责制定和修订卫生院感染检测规范制度、工作计划和目标。定期召开会议，研究解决感染检测工作中的重大问题。对感染检测工作进行监督、检查和评估，提出改进意见和建议。（二）感染管理部门1.设立独立的感染管理科，配备专职的感染管理人员。2.职责负责组织实施卫生院感染检测工作，制定具体的检测方案和流程。对感染病例进行监测、报告、调查和分析，及时发现感染隐患。开展感染防控知识培训和宣传教育，提高工作人员的防控意识和技能。指导和监督各科室的感染防控措施落实情况，对存在问题提出整改要求并跟踪复查。（三）科室感染管理小组1.各临床科室、医技科室等成立科室感染管理小组，由科室主任担任组长，成员包括护士长、兼职感染监控员等。2.职责负责本科室感染检测工作的具体实施，落实各项感染防控措施。及时发现本科室感染病例，向感染管理部门报告，并配合做好调查和处置工作。组织本科室工作人员开展感染防控知识学习和培训，提高自我防护能力。三、感染检测工作内容（一）医院感染病例监测1.监测对象卫生院内所有住院患者和工作人员。2.监测方法临床医师通过日常医疗工作，主动发现感染病例，并及时填写医院感染病例报告卡。感染管理部门定期对住院病历进行回顾性调查，筛查漏报病例。兼职感染监控员负责本科室感染病例的实时监测，发现异常情况及时报告。3.监测指标医院感染发病率：指在一定时期内，住院患者中发生医院感染新病例的频率。医院感染患病率：指在特定时间点，实际存在医院感染病例（包括新发病例和既往感染病例）数占同期住院患者总数的比例。医院感染漏报率：指医院感染漏报病例数占已报病例数与漏报病例数之和的比例。（二）环境卫生学监测1.监测对象卫生院的诊疗环境、医疗器械、空气、物体表面、医务人员手等。2.监测项目及频率空气：每月对手术室、重症监护病房、产房、新生儿室等重点科室进行空气微生物检测，每季度对其他科室进行检测。物体表面：每周对手术室、重症监护病房、产房、新生儿室等重点科室的物体表面进行细菌菌落总数检测，每月对其他科室进行检测。医务人员手：每周对手术室、重症监护病房、产房、新生儿室等重点科室的医务人员手进行细菌菌落总数检测，每月对其他科室进行检测。医疗器械：按照国家相关规定，定期对使用中的医疗器械进行消毒灭菌效果监测。3.监测标准空气、物体表面、医务人员手的细菌菌落总数应符合国家卫生行业标准要求；医疗器械消毒灭菌效果应达到规定的合格标准。（三）消毒灭菌效果监测1.监测对象卫生院内使用的消毒灭菌设备、消毒剂、一次性使用医疗用品等。2.监测项目及频率消毒灭菌设备：定期对压力蒸汽灭菌器、紫外线灯等消毒灭菌设备进行性能监测，每半年至少一次。消毒剂：定期对使用中的消毒剂进行浓度监测和消毒效果监测，每季度至少一次。一次性使用医疗用品：每批购入一次性使用医疗用品时，应进行质量验收，检查产品的卫生许可证、生产许可证、产品合格证等，并进行抽样检测，确保产品质量符合要求。3.监测标准消毒灭菌设备性能、消毒剂浓度及消毒效果、一次性使用医疗用品质量应符合国家相关标准。（四）抗生素使用监测1.监测对象卫生院内使用抗生素的患者。2.监测方法临床药师定期对住院患者的抗生素使用情况进行调查，包括使用品种、剂量、疗程、联合用药等。统计抗生素使用率、使用强度、抗菌谱等指标。3.监测目的规范抗生素使用，减少抗生素滥用，降低细菌耐药性的发生。四、感染检测流程（一）感染病例报告流程1.临床医师发现感染病例后，应在24小时内填写医院感染病例报告卡，报告本科室感染管理小组。2.科室感染管理小组接到报告后，应及时进行初步调查和核实，并在24小时内报告给卫生院感染管理部门。3.感染管理部门接到报告后，应立即组织人员进行调查，分析感染原因，采取相应的控制措施，并在规定时间内向上级卫生行政部门报告。（二）环境卫生学监测流程1.制定监测计划，明确监测对象、项目、频率和方法。2.监测人员按照计划，准备好监测所需的仪器、试剂、采样用品等。3.采样时，应严格遵守无菌操作原则，确保采样的准确性和代表性。4.采样后，及时将样本送实验室检测，检测人员按照标准方法进行检测，并出具检测报告。5.感染管理部门对检测结果进行分析和评估，如发现不符合标准的情况，及时通知相关科室采取整改措施，并跟踪复查。（三）消毒灭菌效果监测流程1.按照监测计划，定期对消毒灭菌设备、消毒剂、一次性使用医疗用品等进行监测。2.对消毒灭菌设备进行性能监测时，应按照操作规程进行操作，记录监测数据。3.对消毒剂进行浓度监测和消毒效果监测时，应按照规定的方法进行采样和检测。4.对一次性使用医疗用品进行质量验收和抽样检测时，应检查产品的相关证件，并按照标准进行检测。5.检测人员出具检测报告后，感染管理部门对监测结果进行分析和评估，对存在问题的及时督促整改。（四）抗生素使用监测流程1.临床药师定期收集住院患者的抗生素使用医嘱信息。2.对收集到的信息进行整理和分析，统计抗生素使用率、使用强度、抗菌谱等指标。3.每月或每季度撰写抗生素使用监测报告，分析存在的问题，提出改进建议。4.将监测报告反馈给临床科室，督促临床医师合理使用抗生素。五、感染防控措施（一）标准预防措施1.手卫生医务人员应严格按照洗手与手消毒指征，正确洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等情况下，必须洗手或手消毒。2.隔离根据感染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等。对感染患者或疑似感染患者应进行隔离治疗，安排专人护理，限制其活动范围，防止感染传播。3.防护用品的使用医务人员在接触患者时，应根据诊疗操作的危险程度，正确选择和使用防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等。防护用品的使用应符合标准要求，使用后应按照规定进行处理。（二）消毒隔离措施1.诊疗环境清洁消毒保持诊疗环境的清洁卫生，定期进行清扫和消毒。对重点科室的诊疗环境，如手术室、重症监护病房、产房、新生儿室等，应增加消毒频次，严格按照消毒规范进行操作。地面、物体表面等应保持清洁，无污垢、血迹等，被污染时应及时进行清洁消毒。2.医疗器械消毒灭菌医疗器械应严格按照消毒灭菌规范进行处理，确保消毒灭菌效果。重复使用的医疗器械应先清洗、再消毒或灭菌，一次性使用医疗用品应一次性使用，严禁重复使用。对进入人体组织、无菌器官的医疗器械，必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械，必须达到消毒水平。3.医疗废物管理严格按照医疗废物分类收集、运送、贮存、处置的要求，对医疗废物进行规范管理。医疗废物应使用专用包装袋、利器盒进行收集，分类存放，标识清晰。医疗废物应由具有资质的单位进行集中处置，严禁自行处置。（三）抗菌药物合理使用措施1.建立抗菌药物管理制度制定抗菌药物使用指南，明确抗菌药物的使用原则、适应证、禁忌证、用法用量等。建立抗菌药物分级管理制度，根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级，严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。2.加强抗菌药物使用培训定期组织医务人员进行抗菌药物合理使用培训，提高医务人员的业务水平和防控意识。培训内容包括抗菌药物的基本知识、临床应用、耐药监测等，培训后应进行考核，确保医务人员掌握相关知识和技能。3.抗菌药物使用监测与干预临床药师定期对抗菌药物使用情况进行监测，分析使用趋势和存在问题。对不合理使用抗菌药物的情况进行及时干预，如与临床医师沟通、提出调整用药建议等，促进抗菌药物的合理使用。六、培训与教育（一）培训计划1.根据卫生院感染检测工作的需要，制定年度培训计划，明确培训内容、对象、时间、方式等。2.培训内容包括感染检测规范制度、感染防控知识、消毒灭菌技术、手卫生规范、抗菌药物合理使用等。（二）培训对象卫生院全体工作人员，重点是医护人员、医技人员、后勤人员等直接接触患者的人员。（三）培训方式1.集中授课定期组织全体工作人员进行集中培训，邀请专家进行授课，讲解感染检测相关知识和技能。2.现场培训针对消毒灭菌操作、手卫生等实际操作技能，进行现场演示和培训，让工作人员直观地掌握操作方法。3.网络培训利用卫生院内部网络平台，发布感染检测相关的学习资料、视频等，供工作人员自主学习。4.案例分析选取典型的感染病例进行分析讨论，提高工作人员对感染防控的认识和应对能力。（四）培训考核1.对参加培训的工作人员进行考核，考核方式包括理论考试、操作考核等。2.考核结果与工作人员的绩效挂钩，对考核不合格的人员进行补考或再次培训，直至合格。七、监督与考核（一）监督检查1.感染管理部门定期对各科室的感染检测工作和感染防控措施落实情况进行监督检查。2.监督检查内容包括感染病例报告、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗生素使用监测、标准预防措施执行、消毒隔离措施落实等。3.检查方法包括查阅资料、现场查看、人员访谈等，对发现的问题及时记录，并下达整改通知书。（二）考核评价1.制定感染检测工作考核评价标准，对各科室的感染检测工作进行量化考核。2.考核评价内容包括感染管理组织建设、感染检测指标完成情况、感染防控措施落实效果、培训教育开展情况等。3.考核评价结果分为优秀、合格、不合格三个等级，对优秀科室进行表彰奖励，对不合格科室进行督促整改，并与科室绩效挂钩。八、信息管理（一）感染检测数据收集1.临床医师、科室感染管理小组、感染管理部门等按照规定及时收集感染检测相关数据，包括感染病例信息、环境卫生学监测数据、消毒灭菌效果监测数据、抗生素使用监测数据等。2.数据收集应准确、完整，记录清晰，注明时间、地点、人员、检测项目等信息。（二）数据分析与利用1.感染管理部门定期对收集到的感染检测数据进行整理、分析和统计，绘制图表，直观反映感染检测工作情况。2.通过数据分析，发