新农合业务审核规范制度

PAGE新农合业务审核规范制度一、总则（一）目的为加强新农合业务管理，规范业务审核流程，确保新农合基金安全、有效使用，保障参合农民的合法权益，根据国家相关法律法规及行业标准，制定本审核规范制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织所负责的新农合业务审核工作，包括参合登记、费用报销、基金管理等各项业务环节。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家有关新农合的法律法规、政策规定以及行业标准，确保审核工作合法合规。2.公正公平原则：对待每一位参合农民和每一笔业务，做到公正审核、公平对待，不偏袒、不歧视。3.严谨细致原则：审核过程中要认真细致，对每一个环节、每一项资料进行严格审查，确保审核结果准确无误。4.便民高效原则：在保证审核质量的前提下，优化审核流程，提高工作效率，为参合农民提供便捷的服务。二、参合登记审核（一）参合信息收集1.负责收集参合农民的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、家庭住址、联系方式等。信息应真实、准确、完整，确保与公安户籍系统等相关数据库信息一致。2.收集参合农民的家庭人员构成信息，明确家庭成员关系，为后续的费用报销等业务提供准确依据。（二）审核要点1.核对参合农民提交的身份证明文件，如身份证、户口本等，确保证件真实有效，与所填写信息一致。2.审核参合信息的完整性，对于必填项如有遗漏，应及时通知参合农民补充完善。3.检查参合农民的户籍信息与参合地区的规定是否相符，确保符合参合条件。4.对新参合农民的信息进行录入系统，并与相关数据库进行比对，确保信息准确无误后进行登记确认。（三）审核流程1.参合农民提交参合申请及相关资料。2.工作人员接收资料后，进行初步审核，检查资料的完整性和真实性。3.对于审核通过的信息，录入新农合信息系统，并生成参合登记记录。4.对于审核不通过的情况，及时向参合农民说明原因，并要求其补充或更正相关资料。三、费用报销审核（一）报销资料受理1.参合农民在就医后，按照规定提交费用报销申请及相关资料，包括医疗费用发票、费用清单、诊断证明、病历、出院小结等。2.工作人员对报销资料进行初步整理，检查资料的完整性和规范性，确保资料齐全、清晰可辨。（二）审核要点1.医疗费用发票审核发票的真实性，包括发票的格式、印章、防伪标识等是否符合规定。检查发票开具的医疗机构是否为新农合定点医疗机构，且发票内容应与参合农民的就医情况相符。核对发票金额与费用清单、病历等资料是否一致。2.费用清单审查费用清单的明细，确保费用项目合理、合规，与诊断和治疗相符。检查费用清单的计算是否准确，是否存在多收费、乱收费等问题。3.诊断证明、病历及出院小结核实诊断证明、病历及出院小结的真实性，与医疗费用发票和费用清单相互印证。查看诊断与治疗措施是否合理，是否符合临床诊疗规范。（三）报销范围审核1.依据新农合政策规定，明确报销范围，包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录等。2.审核报销费用是否属于报销范围内的项目，对于超出报销范围的费用不予报销。（四）报销比例及金额计算1.根据新农合政策规定的报销比例，结合参合农民的就医情况、费用金额等因素，准确计算报销金额。2.对于分段报销、限额报销等特殊规定，严格按照规定执行，确保报销金额计算准确无误。（五）审核流程1.参合农民提交费用报销申请及相关资料。2.工作人员受理资料后，进行初审，检查资料完整性和规范性。3.将初审通过的资料提交审核人员进行详细审核，审核人员按照审核要点对各项资料进行审查。4.审核人员计算报销金额，确定报销比例，对于审核通过的报销申请，生成报销记录。5.对于审核不通过的情况，向参合农民说明原因，并出具审核意见，要求其补充或更正相关资料。四、基金管理审核（一）基金收支核算1.建立健全基金收支核算制度，准确记录新农合基金的收入、支出情况。2.定期对基金收支进行核对，确保账目清晰、准确，账账相符、账实相符。（二）基金使用监督1.加强对新农合基金使用的监督管理，确保基金专款专用，不得挪作他用。2.审核基金支出的合理性和合规性，检查报销费用是否符合规定的报销范围和标准。3.对基金使用情况进行定期审计，发现问题及时整改，确保基金安全。（三）基金结余管理1.按照规定对新农合基金结余进行管理，确保结余基金的安全和合理使用。2.审核结余基金的使用计划，确保结余基金用于参合农民的医疗保障等相关支出。（四）审核流程1.财务人员定期进行基金收支核算，生成基金收支报表。2.审核人员对基金收支报表进行审核，检查账目记录是否准确，收支是否合规。3.定期对基金使用情况进行审计，审计人员出具审计报告。4.根据审计报告和审核结果，对基金管理中存在的问题进行整改，并跟踪整改情况。五、审核人员管理（一）人员资质要求1.从事新农合业务审核工作的人员应具备相应的专业知识和技能，熟悉新农合政策法规和业务流程。2.审核人员应经过专业培训，取得相关资格证书，具备良好的职业道德和责任心。（二）培训与考核1.定期组织审核人员参加新农合政策法规、业务知识、审核技能等方面的培训，不断提高审核人员的业务水平。2.建立审核人员考核制度，对审核人员的工作质量、工作效率、职业道德等方面进行考核。3.根据考核结果，对表现优秀的审核人员进行表彰和奖励，对不符合要求的审核人员进行批评教育或调整岗位。（三）监督与管理1.加强对审核人员的监督管理，确保审核人员严格遵守审核规范制度和职业道德准则。2.对审核人员在审核过程中存在的违规行为，依法依规进行处理。六、信息化管理（一）信息系统建设1.建立完善的新农合业务信息系统，实现参合登记、费用报销、基金管理等业务的信息化操作。2.信息系统应具备数据录入、查询、统计、分析等功能，为审核工作提供便捷的工具。（二）数据安全管理1.加强新农合业务信息系统的数据安全管理，采取数据加密、备份、访问控制等措施，确保数据的安全可靠。2.定期对信息系统进行维护和升级，保障系统的稳定运行。（三）信息共享与交换1.实现与医疗机构、公安户籍系统、财政部门等相关部门的信息共享与交换，提高审核工作的准确性和效率。2.建立信息共享机制，明确信息共享的内容、方式、流程等，确保信息的及时、准确传递。七、投诉与处理（一）投诉受理1.设立专门的投诉渠道，接受参合农民及社会各界对新农合业务审核工作的投诉。2.对投诉内容进行详细记录，包括投诉人基本信息、投诉事项、投诉时间等。（二）投诉处理1.接到投诉后，及时对投诉事项进行调查核实，了解实际情况。2.根据调查结果，按照相关规定和审核规范制度