心脏病胸痛中心救治标准流程手册

心脏病胸痛中心救治标准流程手册一、前言：时间与心肌的竞速使命急性胸痛是心血管急症最凶险的“信号”，其中急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞等疾病若延误救治，死亡率将呈指数级上升。胸痛中心通过标准化、同质化的救治流程，打破学科壁垒与科室边界，实现“患者未到，信息先到；团队启动，资源就位”的高效救治闭环，让“时间就是心肌，时间就是生命”的理念转化为可操作的临床实践。二、预检分诊：高危胸痛的“火眼金睛”（一）快速评估“黄金3分钟”接诊医师需以“胸痛六要素”为核心展开问诊，同步完成生命体征“四维监测”，在3分钟内锁定高危线索：问诊维度：部位（心前区/胸背部/单侧胸）、性质（压榨样/撕裂样/闷痛）、持续时间（>15分钟/数小时/突发）、诱因（劳力/情绪/突发用力）、缓解方式（硝酸甘油有效/无效）、伴随症状（大汗/双侧血压差/咯血）。监测重点：心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率，警惕“高危信号”（血压骤变、心率失常、血氧<90%且无慢性肺病基础）。（二）风险分层工具1.ACS分层：采用HEART评分（病史、心电图、年龄、风险因素、肌钙蛋白），≥4分提示高危，需启动紧急干预；结合TIMI评分（血栓风险）指导抗栓策略。2.非ACS高危胸痛：主动脉夹层需关注“疼痛+血管异常”（双侧脉搏不对称、杂音）；肺栓塞需结合D-二聚体（阴性基本排除）、Wells评分（≥4分提示高危）。三、诊断流程：精准鉴别，靶向出击（一）急性冠脉综合征（ACS）1.STEMI：心电图呈现ST段抬高/新出现左束支传导阻滞，结合肌钙蛋白升高，立即启动再灌注流程（绕行急诊→导管室/溶栓）。2.NSTEMI/UA：心电图无ST段抬高，但肌钙蛋白阳性（NSTEMI）或阴性（UA），需行GRACE评分评估缺血/出血风险，决定介入时机（2小时/24小时/72小时内）。（二）主动脉夹层胸痛伴“撕裂感”+双侧血压差>20mmHg，优先行主动脉CTA（10分钟内启动检查），同时予“降压+止痛”双轨治疗（硝普钠+吗啡），维持收缩压____mmHg，心率<60次/分。（三）肺栓塞Wells评分高危+D-二聚体阳性，立即行CTPA（肺动脉CT血管成像），确诊后根据危险分层：高危（休克/低血压）予溶栓（rt-PA），中/低危予抗凝（低分子肝素桥接利伐沙班）。四、治疗策略：分秒必争，多管齐下（一）STEMI：再灌注“生死线”急诊PCI：DoortoBalloon（D2B）时间≤90分钟，若无法60分钟内启动PCI，且无溶栓禁忌（发病≤12小时、年龄<75岁等），予静脉溶栓（rt-PA15mg静推+50mg静滴30分钟+35mg静滴60分钟），溶栓后3-24小时转运至有PCI能力的中心行“补救PCI”。术后管理：双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷）+抗凝（肝素）+β受体阻滞剂（无禁忌时24小时内启动）+他汀类调脂。（二）NSTEMI/UA：抗栓+缺血管理抗栓：高危患者（GRACE≥140分）24小时内行PCI，予替格瑞洛（180mg负荷）+阿司匹林（300mg负荷）；中低危患者予保守治疗（低分子肝素+替格瑞洛+他汀）。抗缺血：硝酸酯类（缓解症状）+β受体阻滞剂（控制心率≤60-70次/分）+ACEI/ARB（保护心肌）。（三）主动脉夹层：“降压+手术”双靶心药物降压：硝普钠（起始0.5μg/kg·min，滴定至收缩压____mmHg）+β受体阻滞剂（美托洛尔5mg静推，每5分钟重复，至心率<60次/分）。手术干预：StanfordA型（累及升主动脉）需急诊外科置换；StanfordB型（仅累及降主动脉）优先腔内修复（TEVAR）。（四）肺栓塞：分层救治高危（休克/低血压）：rt-PA____mg静滴2小时，后予低分子肝素抗凝。中/低危：低分子肝素（1mg/kg·12h）桥接利伐沙班（15mgbid×3周后20mgqd），疗程3-6个月（根据病因）。五、多学科协作：打破壁垒的“救治网”（一）团队架构与响应胸痛中心核心团队由急诊医师、心内科医师、心外科医师、影像技师、检验科医师、导管室护士组成，通过“一键启动”机制（急诊医师确诊STEMI后，电话+微信群同步通知团队，导管室10分钟内备台）实现“患者到院，团队就位”。（二）流程优化：绕行与衔接STEMI绕行急诊：救护车转运患者时，急诊医师通过远程心电图（院前12导联）确诊STEMI，直接通知导管室启动PCI，患者到院后绕行急诊、CCU，直达导管室（DoortoBalloon时间压缩至60分钟内）。多学科会诊：主动脉夹层/肺栓塞患者，急诊医师启动“影像-外科-介入”多学科会诊，30分钟内完成CTA检查+治疗方案决策。六、质量控制与持续改进（一）时间节点监控核心指标：D2B时间（≤90分钟）、DoortoNeedle（溶栓时间≤30分钟）、入院至影像检查时间（≤15分钟）。数据追踪：通过胸痛中心信息系统，实时统计每例患者的时间节点，每周复盘“超时病例”，分析延误环节（如检验科肌钙蛋白出报告时间、导管室备台效率等）。（二）持续改进机制病例复盘：每月召开“胸痛病例讨论会”，针对死亡/并发症病例，从“接诊-诊断-治疗-转运”全流程回溯，优化薄弱环节（如基层医院转诊流程、院前急救培训）。培训与演练：每季度开展“胸痛急救模拟演练”，考核团队响应速度、流程熟练度；定期组织基层医师培训，规范胸痛识别与转诊标准。七、结语：从流程到生命的守护胸痛中心的核心价值，在于将“指南”转化为“可落地的行动”，让每一位胸痛患者都能在“黄金救治时间”内得到精准、高效的干预。唯有持续优化流程、强化团队协作、严控质量节点，才能