(2025年)副高妇产科试题讲解及答案

(2025年)副高妇产科试题讲解及答案一、妊娠期高血压疾病合并胎盘早剥病例分析患者，32岁，G2P1，孕34⁺⁴周，因“间断头痛3天，阴道少量出血2小时”入院。既往体健，孕20周前血压正常，孕28周起血压波动于140-155/90-100mmHg，尿蛋白（+），未规律产检。入院查体：BP165/110mmHg，心率98次/分，宫高32cm，腹围105cm，宫缩间歇期子宫张力高，触痛（+），胎位LOA，胎心110次/分（基线变异弱）。阴道检查：宫颈管未消，宫口未开。辅助检查：血常规Hb105g/L，PLT98×10⁹/L；尿常规蛋白（++）；凝血功能：PT14.2s（正常11-13s），APTT45s（正常25-35s），纤维蛋白原2.1g/L（正常2-4g/L）；B超提示胎盘后液性暗区3.5cm×2.0cm，胎儿生物物理评分5分。问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？答案：诊断为重度子痫前期合并胎盘早剥（Ⅱ度）、胎儿窘迫、轻度贫血、血小板减少。需鉴别诊断：①前置胎盘（多为无痛性阴道出血，子宫软，无压痛，B超可明确胎盘位置）；②先兆子宫破裂（多有梗阻性分娩史，病理缩复环，血尿，胎心异常）；③临产见红（出血量少，无子宫张力增高及压痛）。解析：患者孕20周后出现高血压（≥140/90mmHg）、蛋白尿（+），入院时BP≥160/110mmHg，伴头痛（中枢神经症状），符合重度子痫前期诊断标准（收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg；持续性头痛或视觉障碍；血小板减少<100×10⁹/L；凝血功能异常）。B超显示胎盘后液性暗区，子宫张力高、触痛，胎心基线变异弱（提示胎儿缺氧），结合阴道出血，符合胎盘早剥Ⅱ度（胎盘剥离面1/3左右，胎儿窘迫）。患者Hb105g/L为轻度贫血，PLT降低、PT及APTT延长提示凝血功能异常，需警惕DIC风险。问题2：简述该患者的紧急处理原则及依据。答案：处理原则：①立即终止妊娠；②控制血压；③预防子痫；④纠正凝血功能；⑤新生儿复苏准备。依据：①胎盘早剥为妊娠中晚期严重并发症，该患者已出现胎儿窘迫（胎心110次/分，基线变异弱）、子宫张力高（提示剥离面积可能扩大），且孕周34⁺⁴周（已达存活阈值），需尽快终止妊娠以挽救母儿生命。终止方式首选剖宫产（因宫颈未消、宫口未开，短时间内无法经阴分娩，且胎盘早剥可能继续进展）。②血压控制目标：收缩压130-155mmHg，舒张压80-105mmHg（避免过低影响子宫胎盘灌注），可选拉贝洛尔（50-100mg静脉注射，每15-30分钟重复，最大剂量200mg）或酚妥拉明（10-20mg加入5%葡萄糖100-200ml静脉滴注）。③硫酸镁预防子痫：负荷量4-6g（25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖20ml，缓慢静脉注射15-20分钟），维持量1-2g/h静脉滴注，每日总量≤30g。用药前及用药中需监测：膝反射存在、呼吸≥16次/分、尿量≥25ml/h（或≥600ml/24h），备10%葡萄糖酸钙（中毒时10ml静脉注射）。④凝血功能异常：纤维蛋白原<2g/L时补充冷沉淀（10-15U）或纤维蛋白原（1-2g静脉滴注）；血小板<50×10⁹/L且有出血倾向时输注血小板。⑤新生儿科医师到场参与复苏，因孕周小需注意保暖、呼吸支持及并发症（如NRDS）预防。二、产后出血高危病例处理患者，28岁，G1P0，孕40⁺²周，因“规律宫缩12小时”入院。孕期产检无异常，无凝血功能障碍史。产程进展：潜伏期8小时，活跃期4小时，宫口开全2小时后顺娩一活男婴（体重3800g），胎儿娩出后10分钟胎盘未娩出，阴道出血约400ml（色暗红，有凝血块）。助产士手取胎盘，发现胎盘部分粘连，剥离后检查胎盘母体面有2cm×3cm缺损，阴道出血增至800ml（总出血量1200ml），子宫软，宫底脐上2指，按摩子宫后流出暗红色血液及血块，血压90/55mmHg，心率105次/分，面色苍白。问题1：该患者产后出血的主要原因是什么？需补充哪些检查？答案：主要原因：①子宫收缩乏力（子宫软、宫底高、按摩后出血）；②胎盘残留（胎盘母体面缺损，手取胎盘后仍有残留）。次要原因：需排除软产道损伤（但出血为暗红色、有凝血块，无会阴/阴道裂伤体征）及凝血功能障碍（需结合检查判断）。需补充检查：①血常规（Hb、PLT）；②凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体）；③床旁超声（明确宫腔内是否有胎盘/胎膜残留）；④生命体征监测（持续心电监护、尿量）。解析：产后出血定义为胎儿娩出后24小时内出血量≥500ml（剖宫产≥1000ml），该患者胎儿娩出后2小时出血量已达1200ml，属产后出血（重度，出血量占血容量20%-30%）。子宫收缩乏力是最常见原因（占70%-80%），表现为子宫软、轮廓不清、宫底升高，按摩后可有血块排出。胎盘因素包括胎盘粘连（本例手取胎盘提示粘连）、胎盘残留（胎盘母体面缺损提示部分残留），胎盘娩出后应常规检查完整性，若有缺损需考虑残留。软产道损伤多表现为胎儿娩出后立即出现鲜红色出血，与宫缩无关，本例出血为暗红色、有凝血块，且无裂伤体征，暂不考虑。凝血功能障碍多有基础病史（如肝病、血液系统疾病）或DIC表现（出血不凝），需结合实验室检查排除。问题2：请列出该患者的急救流程及具体措施。答案：急救流程：①快速评估出血量及生命体征；②建立双静脉通道（晶体液+胶体液）；③子宫按摩+宫缩剂应用；④排除胎盘残留并处理；⑤纠正休克；⑥多学科协作（必要时介入或手术）。具体措施：（1）容量复苏：立即静脉输注乳酸林格液1000ml（快速），同时输注羟乙基淀粉500ml（补充胶体），维持收缩压≥90mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h。若Hb<70g/L或Hct<25%，输注红细胞悬液（目标Hb≥70g/L）。（2）宫缩剂：①缩宫素10U宫体注射+10U加入5%葡萄糖500ml静脉滴注（100-150ml/h）；②若效果不佳，予卡前列素氨丁三醇250μg（深部肌内注射或宫体注射，可重复，最大剂量2mg）；③麦角新碱0.2mg肌内注射（禁用于高血压、心脏病患者，本例血压90/55mmHg可慎用）。（3）胎盘残留处理：床旁超声确认残留后，若阴道出血活跃，立即行清宫术（严格无菌操作，动作轻柔，避免子宫穿孔）；若超声提示残留组织少且出血减少，可予米索前列醇400μg舌下含服促进排出，24小时后复查超声。（4）监测凝血功能：若纤维蛋白原<2g/L，输注冷沉淀10-15U；若PT/APTT延长>1.5倍，输注新鲜冰冻血浆200-400ml。（5）手术止血：经上述处理仍出血（>1500ml），考虑：①B-Lynch缝合术（通过加压子宫前后壁减少出血）；②子宫动脉上行支结扎（阻断子宫血供）；③若仍无效，行髂内动脉栓塞术（介入科协作）或子宫切除术（挽救生命）。（6）其他：持续监测生命体征、尿量、中心静脉压（必要时），纠正酸中毒（pH<7.2时予5%碳酸氢钠100-200ml），预防感染（广谱抗生素如头孢呋辛2g静脉滴注）。三、卵巢上皮性癌分期与治疗决策患者，56岁，绝经5年，因“下腹胀痛1月，发现盆腔包块1周”就诊。既往体健，无肿瘤家族史。妇科检查：外阴阴道萎缩，宫颈光滑，子宫前位萎缩，右侧附件区可触及10cm×8cm×7cm包块，质硬，活动差，无压痛；左侧附件区未及异常。CA125：890U/ml（正常<35U/ml）。盆腔MRI：右侧卵巢囊实性占位（10cm×8cm），边界不清，累及右侧输卵管，盆腔少量积液，腹膜见多发小结节（最大0.5cm），大网膜增厚。问题1：该患者最可能的诊断及FIGO分期是什么？答案：诊断：右侧卵巢上皮性癌（最可能为浆液性癌）。FIGO分期：ⅢC期（2014年标准）。解析：绝经后女性，盆腔包块+CA125显著升高（>200U/ml提示恶性可能），MRI显示肿瘤边界不清、累及输卵管、腹膜小结节（≤2cm）及大网膜增厚（转移），符合卵巢上皮性癌表现。FIGOⅢ期定义为肿瘤累及单侧或双侧卵巢，伴盆腔外腹膜种植或腹膜后淋巴结转移。ⅢC期指盆腔外腹膜转移灶最大径>2cm，或区域淋巴结转移。本例腹膜小结节最大0.5cm（≤2cm），但需注意大网膜增厚是否为转移（大网膜转移归为腹膜转移），若大网膜转移灶≤2cm则为ⅢB期，>2cm为ⅢC期。结合临床，大网膜增厚常提示转移灶≥2cm，故分期为ⅢC期。问题2：简述该患者的治疗原则及手术方式选择。答案：治疗原则：以手术为主的综合治疗，术后辅以化疗。手术方式：全面分期手术（适用于早期）或肿瘤细胞减灭术（适用于晚期）。该患者为ⅢC期（晚期），应行满意肿瘤细胞减灭术（残留灶≤1cm），具体步骤包括：①经腹纵切口（足够暴露）；②留取腹水/腹腔冲洗液细胞学检查；③全子宫+双附件切除；④大网膜切除（整块切除至横结肠下缘）；⑤盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫（至少达肠系膜下动脉水平）；⑥切除所有可见转移灶（包括腹膜、肠表面结节）；⑦若肠转移无法切除，行肠段切除+吻合术（避免残留>1cm）。术后化疗：首选紫杉醇（175mg/m²）+卡铂（AUC5-6），静脉化疗6疗程（每3周1次）。若手术残留灶>1cm，可考虑腹腔化疗（紫杉醇60mg/m²腹腔注射，卡铂AUC5静脉注射）。解析：卵巢癌治疗强调“早诊断、早手术”，晚期患者仍需尽可能切除所有肉眼可见病灶（满意减灭术可提高生存率）。全面分期手术适用于疑似早期患者（Ⅰ-Ⅱ期），需评估腹膜、膈肌、大网膜、淋巴结等转移情况。该患者为晚期，肿瘤细胞减灭术的关键是残留灶大小（≤1cm为满意减灭，>1cm为不满意），满意减灭术可使5年生存率提高20%-30%。化疗方案基于TC方案（紫杉醇+卡铂），为一线标准方案，疗程数根据分期及残留灶调整（晚期通常6疗程）。四、异常产程处理与分娩方式选择患者，26岁，G1P0，孕40⁺¹周，规律宫缩8小时入院。产检无异常，胎儿估计体重3400g，骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。入院查宫口开3cm，先露S-1，胎膜未破，宫缩30秒/5-6分钟（强度弱）。胎心监护：基线140次/分，变异正常，无减速。入院后予缩宫素静脉滴注（起始剂量2.5U+5%葡萄糖500ml，8滴/分），调整至宫缩40秒/3分钟（强度中）。4小时后复查：宫口开4cm，先露S-1，宫缩35秒/4分钟（强度中）。问题1：该患者目前产程异常的类型是什么？需评估哪些因素？答案：产程异常类型：活跃期延长（活跃期指宫口开6cm至开全，本例宫口从3cm至4cm耗时4小时，但若以宫口≥6cm为活跃期起点，则需重新评估）。需注意：2014年新产程标准将活跃期起点调整为宫口≥6cm，潜伏期（宫口0-6cm）超过20小时（初产妇）为潜伏期延长。本例宫口3cm至4cm在潜伏期内（<6cm），宫缩调整后强度仍不足（正常有效宫缩：压力≥50mmHg，间隔2-3分钟，持续40-60秒），故考虑潜伏期宫缩乏力。需评估因素：①头盆关系（阴道检查了解先露位置、骨盆内测量，排除头盆不称）；②胎儿位置（是否为枕横位/枕后位，影响下降）；③宫缩质量（通过内监护或TOCO评估宫缩压力）；④产妇状态（有无疲劳、脱水、电解质紊乱）。解析：传统产程标准（Friedman曲线）定义活跃期为宫口3-10cm，活跃期延长指宫口扩张速度<1.2cm/h（初产妇）。但2014年ACOG指南更新后，活跃期起点改为宫口≥6cm，潜伏期（0-6cm）允许更长时间（初产妇≤20小时，经产妇≤14小时），且活跃期停滞定义为宫口≥6cm后，破膜状态下宫缩正常（≥200Montevideo单位）时宫口停止扩张≥4小时，或宫缩乏力时停止扩张≥6小时。本例宫口未达6cm，仍属潜伏期，宫缩调整后强度不足（35秒/4分钟），需判断是否为低张性宫缩乏力（最常见，宫缩弱、间隔长）。问题2：若阴道检查示：宫颈软，居中，宫口4cm，先露S-1，胎膜未破，骨盆内测量坐骨棘间径10cm，骶凹弧度好，骶尾关节活动。下一步应如何处理？答案：处理措施：①人工破膜（Bishop评分：宫颈软（2分）、居中（2分）、宫口4cm（2分）、先露S-1（1分），总分7分，破膜成功率高）；②调整缩宫素剂量（目前滴速8滴/分，可每15-30分钟增加2-4滴，最大滴速不超过40滴/分，或根据宫缩压力调整至有效宫缩（≥200Montevideo单位））；③监测胎心（破膜后立